Autorica: Prim. Mr.sci. dr Mensuda Hasanhodžić, Univerzitetski klinički centar Tuzla
Rijetke bolesti (RB) su brojne, heterogene su prirode i geografski različito rasprostranjene bolesti. Većina je hronična i zasad se malo njih može uspješno liječiti, zbog čega mnoge od njih, nažalost, rezultiraju ranom smrću (1-4).
Uprkos njihovoj heterogenosti, RB dijele zajedničke karakteristike povezane s njihovom rijetkošću, a izazovi koji proizilaze iz njihove niske prevalencije: nedostatak znanja i nedostatak stručnosti, kao i njihova hronična, degenerativna i životno opasna priroda, doveli su do toga da se RB pojave kao prioritet javnog zdravlja u Evropi i većini ostatka svijeta (2).
Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) definira rijetku bolest kao često iscrpljujuću doživotnu bolest ili poremećaj s prevalencijom od 1 ili manje, na 1000 stanovnika. Međutim, različite zemlje imaju svoje definicije, Evropska unija (EU) definira rijetke bolesti kao stanja opasna po život ili hronično iscrpljujuća stanja koja pogađaju ne više od 5 na 10.000 ljudi.
Karakteristike rijetkih bolesti
Procjenjuje se da je od 3,5% – 5,9% svjetske populacije trenutno pogođeno rijetkim bolestima. Od toga 72 – 80% ima genetsko porijeklo u 50% prvi simptomi bolesti se javljaju već na rođenju ili u ranom djetinjstvu, 75% od svih rijetkih bolesti pogađaju i djecu, a skoro 94% rijetkih bolesti nema dostupnu terapiju (5).
U Evropi danas živi preko 30 miliona osoba oboljelih od rijetkih bolesti s brojnim nezadovoljenim potrebama. U prosjeku se na dijagnozu čeka pet godina, a nakon dijagnoze liječenje je dostupno za samo 6 % poznatih rijetkih bolesti. Osim toga, na osobe oboljele od rijetkih bolesti nerazmjerno utiču psihološka, financijska i socijalna opterećenja(1-4).
Liječenje rijetkih bolesti
Skupe terapije za rijetke bolesti zasnovane su na genskoj terapiji ili na nadomjesnoj enzimskoj terapiji jer je većina RB u osnovi posljedica patogene genske varijante.
Posljednjih godina na tržištu se pojavljuje sve više lijekova za rijetke bolesti. Većina tih lijekova nije dostupna oboljelima širom svijeta, bilo zbog izostanka registracije lijeka, bilo zbog ogromnih cijena tih lijekova koje pacijenti nisu u mogućnosti platiti bez podrške zdravstvenih fondova ili humanitarnih programa. Ipak zahvaljujući novim terapijama oboljeli koji ranije nisu imali nikakvu životnu prognozu, sada imaju nadu u liječenje i značajno poboljšanje kvalitete života. Ekonomska moć neke zemlje značajno utiče na raspoloživost lijekova za rijetke bolesti. Dok je Američka agencija za hranu i lijekove (FDA) odobrila oko 200 lijekova za rijetke bolesti, u Evropi ih je registrovano oko 50, a u zemljama naše regije dostupno je tek petnaestak.
Rijetke bolesti su javni zdravstveni problem, a ne pojedinačni. Društvena zajednica treba i mora ponuditi neka rješenja za nagomilane probleme u ovoj oblasti, potrebno je pravilno ulagati u postojeće i stvarati nove resurse ili osnivati zajedničke projekte s regionalnim centrima i referentnim centrima širom svijeta u cilju razmjene informacija ili poboljšanja dijagnostike ili ubrzavanja procesa dobijanja dijagnoze.
Među bolestima za koje danas postoji liječenje je spinalna mišićna atrofija i to za sve tipove, a posebno za tip 1 i 2. LIječenje ovih pacijenata je moguće u zemljama okruženja. U Bosni i Hercegovini se rijetko registruju lijekovi za RB i tek nekoliko takvih lijekova je u fazi registracije.
Spinalna mišićna atrofija u fokusu
Spinalna mišićna atrofija (SMA) je teška, nasljedna, progresivna neuromišićnaa bolest koja se klinički očituje atrofijom mišića i drugim komplikacijama povezanima s bolešću.
Bolest uzrokuje mutacija gena SMN1 koji se nalazi na hromosomu 5q. Ta mutacija se može naći u 95% oboljelih od SMA, a rezultira degeneracijom motoričkih neurona, osjetnih neurona i neuromuskularnih veza Njegov produkt je protein SMN (“survival motor neuron protein”)(6).
SMA se javlja kod 1,31–1,87 oboljelih od 100.000 stanovnika te se svake godine pojavi 8,5–10,3 novih slučajeva SMA kod 100.000 živorođene djece. Međutim, učestalost i rasprostranjenost ovise o tipu SMA. Tip I je najčešći i uključuje otprilike pola dijagnosticiranih pacijenata, ali zbog iznimne ozbiljnosti kliničke slike malo je rasprostranjen. Otprilike 1 od 50 osoba je heterozigotni nosilac SMA delecije/tačkaste mutacije, pa se procjenjuje da ih u Evropi ima oko 12–18 miliona.(6)
Klinička slika SMA:
Tip I :
Više od polovine bolesnika ima teški oblik bolesti – SMA 1 (Werdnig Hoff mannova bolest) koji se javlja u prvih šest mjeseci života i prezentira se kliničkom slikom mlohavog dojenčeta. Hipotonija je jako izražena s oskudnom spontanom motorikom i u pravilu odsutnim tetivnim refleksima. Djeca sa SMA –tip 1 nikada samostalno ne sjede. Najprije su zahvaćeni interkostalni mišići uz relativnu očuvanost funkcije dijafragme. Disanje je paradoksalno s naglašenom prominencijom abdomena u inspiriju te razvojem zvonolikog prsnog koša. Bulbarna denervacija dovodi do fascikulacija jezika, slabog sisanja i otežanog gutanja, što pogoduje razvoju aspiracijske pneumonije. Hipotonija je generalizirana, zahvaća i udove i aksijalnu muskulaturu uz očuvanu funkciju muskulature lica. Spontani pokreti su izrazito oskudni, prisutni obično tek u šakama i stopalima, s obzirom na to da bolest više zahvaća proksimalne mišićne skupine. Bez mehaničke ventilacije smrtni ishod u većine bolesnika nastupi prije drugog rođendana. Najbolji rezultati savremene farmakoterapije SMA-a postižu se ranim liječenjem. (6)
Tip II
Javlja se nakon 6. pa do 18. mjeseca života. Ovaj oblik ima oko 30% bolesnika. Oni mogu samostalno sjediti. Neki mogu i samostalno stajati uz ortoze, ali nikad samostalno ne hodaju. Na bolest se najčešće posumnja zbog usporenog psihomotornog razvoja (kasno samostalno sjedenje i izostanak stajanja) te hipotonije donjih ekstremiteta. Ovaj tip bolesti karakteriše razvoj kifoskolioze, što uz slabost interkostalne muskulature i bulbarnim znakovima onemogućava kašalj i čišćenje sekreta iz dišnih putova. Otežano gutanje pogoduje bolesnikovoj neuhranjenosti. Respiratorna insuficijencija čest je uzrok smrti, obično u adolescentnom razdoblju (6).
Tip III
SMA 3 (Kugelberg-Welanderova bolest) pripada heterogenoj skupini. Bolesnici mogu samostalno hodati, ali je hod otežan i padovi su česti, dio bolesnika može postati nepokretan i biti ovisan o invalidskim kolicima. Neki mogu zadržatisamostalnu pokretnost uz znakove mišićne slabosti. Može doći do razvoja skolioze(6).
Dijagnoza i liječenje SMA
Dijagnoza se temelji na kliničkim znacima, neonatalnom skriningu, a potvrđuje se molekularno genetičkim ispitivanjima. U zadnjih nekoliko godina, istraživanja terapije SMA su iznimno napredovala zbog boljeg razumijevanja molekularne podloge SMA, patogeneze i prirodnog toka bolesti. Četiri glavna terapijska pristupa odnose se na: zamjenu gena SMN1, povećanje transkripcije gena SMN2 u funkcionalni SMN protein, neuroprotekciju i povećanje mišićne snage i funkcije(7).
Rano prepoznavanje i potvrđivanje dijagnoze molekularno genetičkim metodama od iznimne je važnosti, pogotovo u svjetlu brzo razvijajuće genske i farmakoterapije SMA-a, pogotovo u bolesnika sa SMA tip I kod kojih gubitak donjeg motornog neurona počinje u ranom perinatalnom razdoblju. U dobi od tri mjeseca već se razvija teška denervacija, a u dobi od šest mjeseci prisutan je gubitak 90% motornih jedinica (8).
Za SMA I optimalno razdoblje bi bilo prvi mjesec života. Više vijabilnih motornih neurona omogućava bolji efekat lijeka. Zbog navedenog rano liječenje može spriječiti razvoj ili progresiju bolesti i u određenoj mjeri dovesti do obnavljanja funkcije motoričkih neurona (8).
Najbolji se rezultati postižu liječenjem u presimptomskoj fazi, što nije moguće bez novorođenačkog skrininga i brze molekularno genetičke dijagnostike(8).
Reference:
- EURORDIS. Rare diseases: understanding this public health priority. 2005. Accessed 15 Jan 2019. http://www.eurordis.org/publication/rare-diseases-understanding-public-health-priority pristupljeno januar 2022
- NATIONAL POLICY FOR RARE DISEASES, 2021, India https://main.mohfw.gov.in/sites/default/files/Final%20NPRD%2C%202021.pdf pristupljeno januar 2022
- https://ec.europa.eu/health/archive/ph_threats/non_com/docs/rdnumbers.pdf
- EU policy: The Council Recommendation of 2009: COUNCIL RECOMMENDATION of 8 June 2009 on an action in the field of rare diseases (2009/C 151/02). Official Journal of the European Union. http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/Lex Uri Serv .do? uri =OJ:C:2009:151:0007:0010:EN:PDF pristupljeno januar 2022
- http://www.orphadata.org/cgi-bin/index.php
- Lunn MR, Wang CH. Spinal muscular atrophy. Lancet. 2008 Jun 21;371(9630):2120-33. doi: 10.1016/S0140-6736(08)60921-6. PMID: 18572081
- Naryshkin NA, Weetall M, Dakka A, et al. Motor neuron disease. SMN2 splicing modifiers improve motor function and longevity in mice with spinal muscular atrophy. Science 2014;345:688–693
- Glascock J, Sampson J, Haidet-Phillips A i sur. Treatment algorithm for infants diagnosed with spinal muscular atrophy through newborn screening. J Neuromuscul Dis. 2018;5:145-58. doi: 10.3233/JND-180304
BA-SMA-0122-005
Samo za stručnu javnost
