Autor: Prof. Peđa Kovačević, MD., Ph.D. FCCP, FCCM, Primarijus Pulmonary and Critical Care Specialists, FCCS instructor, Head of Medical Intensive Care Unit, University Clinical Centre of the Republic of Srpska, Banja Luka
U većini bogatih zemalja broj kreveta intenzivnog liječenja (JIL) u odnosu na ukupan broj bolničkih kreveta kreće se do 10%. U svjetlu ove činjenice, podatak da se od svih unutarbolničkih infekcija njih više od 20% generiše upravo u JIL čini ovu sredinu od posebnog značaja jer su uzrok visokog morbiditeta, mortaliteta, te visokih bolničkih troškova [1].
U ovom kratkom rezimeu osvrnućemo se na epidemiologiju bolničkih infekcija kao i antimikrobnu rezistenciju u JIL.
Prevalencija infekcija u jedinicama intenzivnog liječenja
Uprkos napretku intenzivne medicine i moderne medicine generalno, učestalost sepse u JIL je i dalje u porastu [2]. Rizici od infekcije, a posebno multirezistentnim (a nerijetko i panrezistentnim) mikroorganizmima povećavaju se s dužinom boravka pacijenta u JIL. Nekoliko je faktora koji predisponiraju kritično bolesne za razvoj ove vrste infekcije, a na prvom mjestu treba istaći imunosupresiju, zatim prisustvo različitih (posebno intravaskularnih) katetera u tijelu, te prisustvo otpornih bakterijskih sojeva specifičnih za bolničku sredinu [3-9]. Iako je najveći broj studija koji prati ovu problematiku sprovođen u bogatim zemljama (High Income Countries), sigurno je broj intrahospitalnih infekcija prominentniji u siromašnim zemljama [10]. Klinički, infekcije u JIL nastaju zbog plasiranog urinarnog katetera, a ove infekcije čine gotovo 40% svih intrahospitalnih infekcija, one sa jedne strane ne daju visok mortalitet, ali sa druge strane kumulativni efekat ovakve vrste infekcija je veliki [11, 12]. Nozokomijalne pneumonije su na drugom mjestu po učestalosti kada je u pitanju intrahospitalna infekcija. Posebno treba izdvojiti ventilatorom uzrokovanu pneumoniju, to je infekcija plućnog parenhima koja se razvije 48h nakon intubacije i započinjanja mehaničke ventilacije [13]. Posebnu pažnju treba pokloniti infekcijama koje su uzrokovane intravaskularnim (arterijskim i venskim) kateterima. Oni su kod kritično oboljelih potrebni zbog hemodinamskog praćenja te održavanja venskih puteva. Treba naglasiti da su intrahospitalne infekcije ovog tipa (Bloodstream infections) povezane sa visokim mortalitetom i morbiditetom [14].
Prevalencija mikroorganizama koji su rezistentni na antibiotke
Postoji evidentan rast u učestalosti rezistencije bakterijskih sojeva u JIL, što ilustruju podaci Američkog centra za prevenciju i kontrolu bolesti (CDC) za period 1999–2007 [5, 6].
Neki od primjera su:
- rezistencija Pseudomonas aeruginosa na karbapeneme je porasla sa 16% na 23%,
- rezistencija Acinetobacter baumanii na karbapeneme porasla je sa 11% do 30%,
- rezistencija Enterobacteriaceae sojeva (posesbno sojeva koji proizvode ESBL) porasla je sa 10,4% na 25% (Klebsiella pneumonae).
Problem rezistencije bakterijskih sojeva očituje se u smanjenom izboru antimikrobnih lijekova ili njihovom nepostojanju generalno, što liječenje kritično bolesnih dodatno otežava [15].
Faktori rizika koji doprinose rezistenciji bakterijskih sojeva
Faktori koji mogu da doprinesu povećanju rezistencije bakterijskih sojeva na antibiotike u JIL su sljedeći: starija životna dob, smanjene kognitivne funkcije, prisustvo komorbiditeta (npr. diabetes mellitus, bubrežna slabost, maligne bolesti i sl.), dugotrajna hospitalizacija prije dolaska u JIL, boravak u staračkom domu, čest boravak u bolnici (npr. hronična hemodijaliza), različiti kateteri u tijelu (prije svega intravaskularni), nedavne hirurške intervencije, te primjena antibiotika neposredno prije dolaska u JIL [2,16-21].
Ishod liječenja bolesnika koji razviju intrahospitalnu infekciju rezistentnim bakterijskim sojevima
Uopšteno gledajući, infekcije rezistentnim bakterijskim sojevima kod kritično oboljelih, povezani su sa visokom stopom smrtnosti, dužim bolničkim boravkom, te većim troškovima liječenja. Pored svega navedenog neki od slijedećih faktora doprinose povećanju vjerovatnoće lošeg ishoda kritično bolesnih koji razviju ovu vrstu infekcije [40-46]. Jedan od predisponirajućih faktora je kašnjenje u adekvatnom antibiotskom tretmanu, razlog za ovo leži u činjenici da je nekada dosta teško empirijski „pokriti“ visoko rezistentne bakterijske sojeve [22]. Pored toga neki od neželjenih efekata antibiotika (npr. vankomicinom uzrokovana bubrežna lezija) koji se moraju davati u slučaju visoko rezistentnih bakterijskih infekcija povećavaju morbiditet i mortalitet kritično bolesnih [23].
I na kraju strategije za sprječavanje pojave i širenja bakterijskih sojeva rezistentnih na više antibiotika u jedinicama intenzivnog liječenja (JIL) mogu se podijeliti u dvije glavne kategorije:
- strategije koje pokušavaju poboljšati učinkovitost i korištenje antimikrobne terapije (smanjenje selektivnog pritiska), što je moguće ranije započeti antibiotsku terapiju, po mogućnosti na osnovu mikrobiološke mape određenog odjeljenja gdje leži kritično oboljeli, kao i što ranija deeskalacija antibiotika prema mikrobiološkim izolatima; i
- mjere kontrole infekcija (smanjenje pritisak kolonizacije) [24].
Infekcije rezistentnim bakterijskim sojevima kod kritično oboljelih, povezani su sa visokom stopom smrtnosti, dužim bolničkim boravkom, te većim troškovima liječenja
Reference
1. Fridkin SK, Welbel SF, Weinstein RA. Magnitude and prevention of nosocomial infections in the intensive care unit. Infect Dis Clin North Am 1997; 11:479.
2. Vincent JL, Rello J, Marshall J, et al. International study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care units. JAMA 2009; 302:2323.
3. Hynes-Gay P, Lalla P, Leo M, et al. Understanding sepsis: from SIRS to septic shock. Dynamics 2002; 13:17.
4. Kaye KS, Marchaim D, Smialowicz C, Bentley L. Suction regulators: a potential vector for hospital-acquired pathogens. Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31:772.
5. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) system report, data summary from January 1992-April 2000, issued June 2000. Am J Infect Control 2000; 28:429.
6. Hidron AI, Edwards JR, Patel J, et al. NHSN annual update: antimicrobial-resistant pathogens associated with healthcare-associated infections: annual summary of data reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2006-2007. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:996.
7. Schwaber MJ, Carmeli Y. The effect of antimicrobial resistance on patient outcomes: importance of proper evaluation of appropriate therapy. Crit Care 2009; 13:106.
8. Giske CG, Monnet DL, Cars O, et al. Clinical and economic impact of common multidrug-resistant gram-negative bacilli. Antimicrob Agents Chemother 2008; 52:813.
9. Bonten MJ. Colonization pressure: a critical parameter in the epidemiology of antibiotic-resistant bacteria. Crit Care 2012; 16:142.
10. Rosenthal VD, Maki DG, Salomao R, et al. Device-associated nosocomial infections in 55 intensive care units of 8 developing countries. Ann Intern Med 2006; 145:582.
11. Rosenthal VD, Maki DG, Mehta A, et al. International Nosocomial Infection Control Consortium report, data summary for 2002-2007, issued January 2008. Am J Infect Control 2008; 36:627.
12. Lo E, Nicolle L, Classen D, et al. Strategies to prevent catheter-associated urinary tract infections in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29 Suppl 1:S41.
13. Coffin SE, Klompas M, Classen D, et al. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29 Suppl 1:S31.
14. Marschall J, Mermel LA, Fakih M, et al. Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol 2014; 35:753.
15. Boucher HW, Talbot GH, Bradley JS, et al. Bad bugs, no drugs: no ESKAPE! An update from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009; 48:1.
16. Ben-Ami R, Rodríguez-Baño J, Arslan H, et al. A multinational survey of risk factors for infection with extended-spectrum beta-lactamase-producing enterobacteriaceae in nonhospitalized patients. Clin Infect Dis 2009; 49:682.
17. Kaye KS, Fraimow HS, Abrutyn E. Pathogens resistant to antimicrobial agents. Epidemiology, molecular mechanisms, and clinical management. Infect Dis Clin North Am 2000; 14:293.
18. Safdar N, Maki DG. The commonality of risk factors for nosocomial colonization and infection with antimicrobial-resistant Staphylococcus aureus, enterococcus, gram-negative bacilli, Clostridium difficile, and Candida. Ann Intern Med 2002; 136:834.
19. Weinstein RA. Epidemiology and control of nosocomial infections in adult intensive care units. Am J Med 1991; 91:179S.
20. Kaye KS, Cosgrove S, Harris A, et al. Risk factors for emergence of resistance to broad-spectrum cephalosporins among Enterobacter spp. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45:2628.
21. Kollef MH, Ward S, Sherman G, et al. Inadequate treatment of nosocomial infections is associated with certain empiric antibiotic choices. Crit Care Med 2000; 28:3456.
22. Goldmann DA, Weinstein RA, Wenzel RP, et al. Strategies to Prevent and Control the Emergence and Spread of Antimicrobial-Resistant Microorganisms in Hospitals. A challenge to hospital leadership. JAMA 1996; 275:234.
23. Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest 1999; 115:462.
24. Kollef MH, Ward S. The influence of mini-BAL cultures on patient outcomes: implications for the antibiotic management of ventilator-associated pneumonia. Chest 1998; 113:412.
Članak je sponzorisan od strane kompanije Pfizer BH d.o.o., Sarajevo, Fra Anđela Zvizdovića
