Značaj endoskopskih metoda u dijagnostici i liječenju IBD-a

Piše: Dr. Amir Selimagić, specijalista interne medicine, Opća bolnica “Prim.dr. Abdulah Nakaš”

Pretrage koje koristimo u svakodnevnoj dijagnostici i tokom liječenja upalnih bolesti crijeva (inflammatory bowel diseases -IBD) su laboratorijske, endoskopske i radiološke pretrage, te patohistološka analiza bioptičkog ili hirurškog materijala.

Endoskopske pretrage igraju centralnu ulogu u dijagnostici i praćenju pacijenata oboljelih od IBD-a, dajući nam značajne dijagnostičke i prognostičke podatke, podatke neophodne za odabir medikamentozne i/ili hirurške terapije, postavljanje individualnih ciljeva liječenja, liječenja komplikacija povezanih s bolešću i pomažu nam u ranom otkrivanju benigne displazije, kao i kolorektalnog karcinoma. Uloga endoskopije se kontinuirano razvijala od perioda prvog opisa važnosti sigmoidoskopije u dijagnostici i praćenju pacijenata oboljelih od IBD-a, pa sve do danas.

Brze promjene u endoskopskom svijetu praćene su jednako brzim promjenama u terapijskom pristupu IBD-u, od kojih su posebno važne uvođenje bioloških lijekova, odnosno naprednih terapijskih opcija u kliničku praksu i redefinisanje ciljeva liječenja.

Pojava novih, naprednih terapija, omogućila je mijenjanje toka bolesti i sprječavanje nepovratnog oštećenja crijeva. Ciljevi liječenja IBD-a su se značajno mijenjali u proteklim godinama, prebacujući fokus sa kliničkog odgovora i kliničke remisije na cijeljenje sluznice, kao najvažnijeg cilja liječenja IBD-a.

Upravo nam je iz tog razloga, od velikog značaja dobijanje pouzdanih i ponovljivih procjena endoskopske aktivnosti bolesti. Iako nam evropske i svjetske smjernice za liječenje IBD-a pružaju i preporuke u vezi s endoskopskim praćenjem pacijenata, i dalje je otvoreno pitanje koja je najbolja metoda pregleda i koji je optimalni interval praćenja.

Još jedno važno, otvoreno pitanje je da li se smjernice za praćenje pacijenata u dovoljnoj mjeri primjenjuju u kliničkoj praksi.

Za dijagnostiku IBD-a, ileokolonoskopija se tradicionalno smatra standardom liječenja, ali je ograničena jer omogućava pristup debelom crijevu i terminalnom ileumu.

Novije tehnike kao što su endoskopija video kapsulom (video capsule endoscopy – VCE), konfokalna laserska endomikroskopija (confocal laser endomicroscopy – CLE) i dubinska enteroskopija tankog crijeva (deep small-bowel device-assisted enteroscopy – DBSE enteroskopija) i posljednja spiralna enteroskopija (Power spiral enteroscopy) pojavile su se kao endoskopske tehnike za direferencijaciju podtipova IBD-a.

ECCO smjernice navode da je ileokolonoskopija s biopsijama poželjna metoda za potvrdu dijagnoze i omogućava preciznu procjenu obima i aktivnosti bolesti.

Uprkos visokoj dijagnostičkoj tačnosti endoskopije, koja se može dodatno poboljšati patohistološkim pregledom biopsija uz adekvatno uzorkovanje svih pregledanih segmenata crijeva, manji broj slučajeva će i dalje ostati nediferenciran na indeksnom pregledu, dok će ostali pacijenti biti vremenom ponovo klasificirani (od Crohnove bolesti – CD do ulceroznog kolitisa – UC i obrnuto).

Postavljanje prave dijagnoze je od najveće važnosti zbog razlika u terapijskom pristupu između CD i UC. Ileokolonoskopija ima veliku tačnost za razlikovanje UC i CD. Razlikovanje između ova dva tipa IBD-a obično je lako ako postoji zahvaćenost izvan kolona. Najmanje 20-30% pacijenata sa CD ima lezije locirane proksimalno od ileocekalnog zalistka, moguće van domašaja kolonoskopa, a u 13% slučajeva bolest se javlja u gornjem dijelu gastrointestinalnog trakta.

Zahvaćanje terminalnog ileuma se smatra karakterističnim za CD, mada može biti prisutno kao ‘backwash ileitis’ kod 10-25% pacijenata sa ustanovljenim UC. ECCO smjernice u svakom slučaju preporučuju ponovljenu endoskopiju i dodatne biopsije u slučajevima u kojima se konačna dijagnoza ne može postaviti nakon inicijalne evaluacije. U ovim slučajevima, tehnike kao što su endoskopija video kapsulom, konfokalna laserska endomikroskopija ili endoskopija tankog crijeva bi mogla biti od pomoći u razjašnjavanju dijagnoze.

Nedavna meta-analiza pokazala je da je VCE metodom otkriveno više intestinalnih lezija u poređenju sa ileokolonoskopijom (47% naspram 25%), ali ne više u poređenju sa enterografijom magnetnom rezonancom (45% u odnosu na 55%).

Adekvatnom primjenom transabdominalnog ultrazvuka možemo utvrditi opseg i stadij lezije sluznice crijeva. Endoskopskim ultrazvukom rektosigmoidnog dijela debelog crijeva možemo razlučiti oblik upalne bolesti crijeva na osnovu zahvaćenih slojeva i eventualnog postojanja fistula.

U akutnoj fazi ulceroznog kolitisa nativnom rektoskopijom procjenjujemo stupanj upalne aktivnosti. Nakon smirivanja akutne faze potrebno je, pri inicijalnom dijagnosticiranju IBD-a, evaluirati cijelu probavnu cijev radi procjene proširenosti bolesti (kolonoskopija, ezofagogastroduodenoskopija) i u slučaju negativne pasaže tankog crijeva i sumnje na Crohnovu bolest.

Najranije promjene sluznice debelog crijeva koje registriramo endoskopski u ulceroznom kolitisu jesu hiperemija, edem i gubitak vaskularnog crteža, zatim granuliranost, frijabilnost i krvarenja na sluznici, a u uznapredovaloj bolesti nalazimo ulceracije, pseudopolipe i strikture.

U Crohnovoj bolesti, rektum je zahvaćen tek u 50% bolesnika tako da je domet rektoskopije odnosno rektosigmoidoskopije ograničen, pa treba što je moguće ranije procijeniti bolest totalnom kolonoskopijom i ileoskopijom. Endoskopski registrirane promjene u Crohnovoj bolesti su u pravilu su diskontinuirane (skip lesions), a mogu varirati od nježnih aftoznih promjena do dubokih ulceracija i fisura koje sluznici daju kaldrmast izgled (cobble-stoning). U kasnijoj fazi bolesti javljaju se pseudopolipi, stenoze i fistule.

Endoskopija se koristi u CD-u i za liječenje komplikacija kao što su strikture i opstrukcije. Strikturiranje intestinalnog tkiva javlja se uglavnom kod CD-a na terminalnom ileumu, ileocekalnoj valvuli ili ilealnoj anastomozi nakon operacije i javlja se kod do 33% pacijenata sa CD-om nakon 10  godina od postavljanja dijagnoze.

Patofiziologija koja rezultira strikturama uključuje transmuralnu upalu koja kronično rezultira proliferacijom mezenhimskih stanica i fibrozom. Ozbiljnost upale CD-a, trajanje, aktivnost bolesti i zahvaćenost ileuma su faktori rizika za stvaranje striktura.

Osim endoskopskih metoda, važno je spomenuti i značaj radioloških pretraga naročito kod teških oblika bolesti gdje je iznimno važna nativna snimka abdomena kojom se isključuje ili potvrđuje ileus, toksični megakolon ili perforacija crijeva.

Irigografija nam može biti značajna za procjenu proširenosti bolesti u debelom crijevu i otkrivanje komplikacija poput striktura i karcinoma. Posebno je važna za evaluaciju cijelog debelog crijeva, ako to endoskopski nije moguće zbog suženja crijeva.

Za evaluaciju promjena u tankom crijevu primjenjuje se pasaža tankog crijeva ili enterokliza, nezaobilazna pretraga u procjeni anatomske proširenosti i komplikacija Crohnove bolesti (stenoze, fistule). Radi evaluacije mogućih komplikacija na bilijarnom traktu i urotraktu koristan je i ultrazvučni pregled.

Za isključivanje upalnih kolekcija u abdomenu indicirana je kompjutorizirana tomografija (CT), a za evaluaciju apscesa i fistula u području male zdjelice magnetna rezonanca (MR).

Osim u dijagnostici, endoskopski pregled crijeva je podjednako važan i tokom liječenja IBD-a, odnosno u praćenju terapijskog odgovora pacijenata. Redefinisanjem ciljeva liječenja i stavljanjem cijeljenja sluznice u fokus, pouzdana i ponovljiva procjena aktivnosti endoskopske bolesti postala je pitanje od najveće važnosti u procjeni odgovora pacijenta na terapiju.

U slučajevima u kojima ciljevi nisu postignuti, endoskopske procjene su nam neophodne za terapijsku optimizaciju kako bi se oni postigli. Endoskopska procjena ima ključnu ulogu u prognozi i praćenju bolesti s ciljem kontrole promjenjivih faktora rizika za loše kliničke ishode, s fokusom na kontrolu upale i prevenciju komplikacija.