Piše: Doc.dr.med.sci Predrag Jovanović
Specijalista interne medicine, subspecijalista gastroenterohepatolog
Šef Odjeljenja za gastroenterologiju i hepatologiju, Klinika za interne bolesti
JZU Univerzitetski klinički centar Tuzla
S kojim izazovima se susrećemo u ranom prepoznavanju i postavljanju dijagnoze Crohnove bolesti?
Iako su uobičajeni simptomi upalnih bolesti crijeva (eng. inflammatory bowel disease, IBD) hronična dijareja, bol u trbuhu, gubitak tjelesne mase i rektalno krvarenje, oko 30% pacijenata oboljelih od IBD-a ima „tihu bolest“, bolest bez izraženih simptoma, što otežava postavljanje dijagnoze. S druge strane, ograničeno znanje o IBD-u među opštom populacijom, te nedovoljno iskustva u liječenju među ljekarima na primarnom i sekundarnom nivou zdravstvene zaštite, može dovesti do nerazumijevanja i neprepoznavanja simptoma i znakova bolesti, što rezultira značajnim kašnjenjem u dijagnostikovanju i upućivanju oboljelih od IBD-a gastroenterologu. Kašnjenje u postavljanju dijagnoze upalnih bolesti crijeva predstavlja veliki izazov i za pacijente i za ljekare. Ovo je posebno izraženo za Crohnovu bolest (eng. Crohn disease, CD), jer početni znakovi i simptomi bolesti mogu biti slabije izraženi nego kod ulceroznog kolitisa (eng. ulcerative colitis, UC). Osim toga, kod CD početni simptomi ukoliko su izraženi, često su nespecifični i preklapaju se sa simptomima drugih oboljenja, poput sindroma iritabilnog crijeva (eng. irritable bowel syndrome, IBS). Zbog navedenog, kašnjenje u postavljanju dijagnoze je češće kod oboljelih od Crohnove bolesti u odnosu na oboljele od ulceroznog kolitisa.
Rezultati evropskog online istraživanja među pacijentima oboljelim od IBD-a, provedenog u 25 evropskih nacionalnih udruženja za IBD, su pokazali da je od 4670 ispitanika samo 54% imalo potvrđenu dijagnozu unutar 12 mjeseci od pojave prvih simptoma bolesti. Gotovo 20% ispitanika je čekalo duže od 5 godina na postavljanje dijagnoze. U istom istraživanju čak 67% ispitanika je barem jedanput posjetilo odjel hitne medicinske pomoći u periodu prije postavljanja dijagnoze. Dakle, pacijenti su u tom periodu „čekanja“ na postavljanje dijagnoze, imali izražene simptome, bili su u kontaktu sa ljekarima, međutim, bolest nije prepoznata u svojoj ranoj fazi.
Zašto je važno prepoznati Crohnovu bolest na vrijeme?
Zbog zakašnjele dijagnoze i nepravovremenog liječenja Crohnove bolesti, 20-30% oboljelih imaju razvijene komplikacije bolesti (strikture, apscese i/ili fistule) u trenutku postavljanja dijagnoze, što za posljedicu ima lošiji ishod liječenja, niže stope odgovora na terapiju, učestale hospitalizacije i učestalu potrebu za hirurškim intervencijama. Meta-analiza 101 studije koje su uključivale 112.194 pacijenta oboljela od IBD-a, pokazala je da je odgođena dijagnoza povezana s većom vjerovatnoćom pojave striktura, razvoja penetrirajuće bolesti i povećanu učestalost operativnih zahvata na crijevima kod pacijenata oboljelih od Crohnove bolesti, dok je kod oboljelih od ulceroznog kolitisa odgođena dijagnoza bila povezana s većim izgledima za kolektomiju.
S ciljem prevazilaženja navedenih izazova, Međunarodna organizacija za upalne bolesti crijeva (eng. International Organization for the Study of Inflammatory Bowel Diseases, IO-IBD) je razvila alat pod nazivom „Red Flags“ indeks za rano prepoznavanje Crohnove bolesti, a koji pouzdano razlikuje funkcionalne crijevne poremećaje od Crohnove bolesti. „Red Flags“ je namijenjen kao pomoćni alat ljekarima na primarnom i/ili sekundarnom nivou zdravstvene zaštite, a potencijalno i pacijentima, da pouzdano identifikuju simptome i znakove CD-a prije početka dijagnostičke obrade u referentnim centrima za IBD. Primjena „Red Flags“ indeksa u praksi može skratiti vrijeme postavljanja dijagnoze i omogućiti ranu intervenciju, intervenciju u fazi bolesti u kojoj se sam tok bolesti može promijeniti.
Kako je razvijen „Red Flags“ indeks?
„Red Flags“ indeks je razvijen tako što je kombinacijom sistemskog pretraživanja literature i mišljenja svjetskih stručnjaka iz oblasti IBD-a, identifikovano 21 najčešći rani simptom, znak i karakteristika Crohnove bolesti. Ta prva verzija „Red Flags“ indeksa je razvijena primjenom na 36 zdravih ispitanika, 80 pacijenata sa sindromom iritabilnog crijeva (skupina bez CD-a) i 85 pacijenata sa nedavno dijagnosticiranom CD (<18 mjeseci) u tri međunarodna referentna centra za IBD. Ovako razvijen „Red Flags“ upitnik omogućava identifikaciju pacijenata oboljelih od CD-a s visokom tačnošću. S obzirom da se upitnik koji sadrži 21 pitanje smatra previše kompleksnim za svakodnevnu, rutinsku primjenu, upotrebljena je multivarijantna logistička regresija pojedinačnih faktora kako bi se upitnik smanjio na najmanji mogući broj faktora, odnosno pitanja, a da se pri tome zadrži tačna distinkcija između „CD“ (oboljelih od Crohnove bolesti) i „ne-CD-a“ (zdravih ispitanika i oboljelih od IBS-a). Na taj način je dobijena skraćena verzija. Prva skraćena verzija je sadržavala 16 pitanja, a nakon toga je upitnik dodatno pojednostavljen istom metodom i razvijena je druga skraćena verzija koja je sadržavala samo 8 nezavisnih simptoma koji su signifikantno povezani sa većom vjerovatnoćom da se radi o Crohnovoj bolesti. „Red Flags“ indeks karakterišu visoka osjetljivost (96%) i visoka specifičnost (80%).
Prilagođeno iz Prilagođeno iz: S. Danese et al.JCC 2015, 601–606 doi:10.1093/ecco-jcc/jjv067
Koji je značaj i na koji način se „Red Flags“ indeks može koristiti u praksi?
„Red Flags“ indeks sadrži 8 jednostavnih pitanja na koja ispitanik (ljekar, odnosno pacijent) treba odgovoriti sa DA ili NE. Na svako pitanje na koje je odgovoreno sa NE, dodjeljuje se 0 bodova. Na svako pitanje na koje je odgovoreno sa DA dodjeljuje se tačno određen broj bodova kao što je prikazano na slici 2. Nakon odgovora na svih 8 pitanja u upitniku, potrebno je sabrati bodove odnosno izračunati ukupni skor. Ukoliko su odgovori na sva pitanja negativni, onda je ukupni skor 0. Izračunavanje je potrebno uraditi za svakog pacijenta kod kojeg imamo odgovor DA na najmanje jedno od navedenih pitanja. Ukoliko je zbir bodova veći ili jednak broju 8, pacijenta je potrebno uputiti gastroenterologu na daljnju evaluaciju pod sumnjom na prisustvo Crohnove bolesti.
Prilagođeno iz: S. Danese et al.JCC 2015, 601–606 doi:10.1093/ecco-jcc/jjv067
„Red Flags“ indeks je razvijen kao jednostavan pomoćni alat za identifikovanje pacijenata sa simptomima CD koje bi trebalo uputiti gastroenterologu na daljnju evaluaciju. Prospektivna validacija „Red Flags“ indeksa je potvrdila početne karakteristike funkcionalnosti alata u identifikaciji oboljelih od CD u ranoj fazi, prije razvoja komplikacija bolesti, kada postoji veća mogućnost za učinkovitu terapijsku intervenciju. Studije validacije su pokazale da „Red Flags“ indeks ima zadovoljavajuću osjetljivost i specifičnost, a koje se dodatno mogu unaprijediti ukoliko se indeks koristi zajedno sa vrijednostima fekalnog kalprotektina, neinvazivnog biomarkera crijevne upale. U toj kombinaciji, osjetljivost je porasla na 100%, a specifičnost na 72%.
U zaključku možemo reći da je „Red Flags“ indeks jednostavan, lak za upotrebu, a pouzdano odvaja Crohnovu bolest od funkcionalnih poremećaja i od zdravih ispitanika. Primjena „Red Flags“ indeksa u primarnoj zdravstvenoj zaštiti može unaprijediti ranu dijagnostiku Crohnove bolesti čime bi se smanjio rizik od komplikacija bolesti i hospitalizacija, smanjio stepen invaliditeta oboljelih, te bi primjena ovog indeksa mogla reducirati troškove liječenja Crohnove bolesti.
Reference:
- S. Danese et al. Development of Red Flags Index for Early Referral of Adults with Symptoms and Signs Suggestive of Crohn’s Disease: An IOIBD Initiative. Journal of Crohn’s and Colitis, 2015, 601–606 doi:10.1093/ecco-jcc/jjv067
- L. Cantoro et al. The Earlier You Find, the Better You Treat: Red Flags for Early Diagnosis of Inflammatory Bowel Disease. Diagnostics 2023, 13(20), 3183; ttps://doi.org/10.3390/diagnostics13203183
- G. Fiorino et al Quality of Care’ Standards in Inflammatory Bowel Disease: A Systematic Review. Journal of Crohn’s and Colitis, 2019, 127–137 doi:10.1093/ecco-jcc/jjy140
- Lonnfors S, Vermeire S, Greco M, Hommes D, Bell C, Avedano L. IBD and health-related quality of life – discovering the true impact. J Crohns Colitis 2014;8:1281–6.
- Ungaro, F.; Massimino, L.; Furfaro, F.; Rimoldi, V.; Peyrin-Biroulet, L.; D’Alessio, S.; Danese, S. Metagenomic analysis of intestinal mucosa revealed a specific eukaryotic gut virome signature in early-diagnosed inflammatory bowel disease. Gut Microbes 2019, 10, 149–158. [CrossRef] [PubMed]
C-ANPROM/BA/GI/0004
Datum pripreme: maj 2024.
Takeda Pharmaceuticals BH d.o.o.
Vrbanja 1, 71000 Sarajevo, Bosna i Hercegovina
*Sponzorisani članak.