Doc. dr. Zoran Tošić, specijalista interne medicine, subspecijalista gastroenterolog

Ulcerozni kolitis (ulcerative colitis – UC) i Crohnova bolest (Crohn’s disease – CD) su kompleksna hronična oboljenja, često praćena komplikacijama, a zahtijevaju doživotno liječenje i učestale hospitalizacije. Oba navedena oboljenja u velikoj mjeri narušavaju kvalitet života pacijenata i predstavljaju značajan trošak zdravstvenom sistemu.

U posljednjih 20-ak godina, liječenje upalnih bolesti crijeva (inflammatory bowel diseases – IBD) je doživjelo značajne promjene, naročito pojavom bioloških lijekova u tretmanu umjerenog do izrazito aktivnog UC i CD. Liječenje ovih oboljenja će u budućnosti biti veoma dinamično s obzirom na obim istraživanja u ovoj oblasti, kako na postojećim, tako i na novim molekulama. Kompleksnost oboljenja, nezadovoljene medicinske potrebe, veliki broj istraživanja, te pojava novih molekula zahtijevaju visok stepen educiranosti među zdravstvenim radnicima i adekvatnu implementaciju naučnih saznanja s ciljem što uspješnijeg liječenja IBD-a.

Foto: Privatni arhiv

„Našim IBD pacijentima je dostupan svaki lijek koji im je potreban, a koji je registrovan u BiH, bez ograničenja i listi čekanja.“

O upalnim bolestima crijeva i njihovom liječenju razgovarali smo sa doc. dr Zoranom Tošićem, subspecijalistom gastroenterologije iz JZU „Zdravstveni centar Brčko“.

Da li pacijenti oboljeli od IBD-a sa područja Distrikta Brčko imaju mogućnost adekvatnog liječenja u Zdravstvenom centru Brčko?

Tošić: Do prije petnaestak godina, liječenje naših IBD pacijenata je bilo veoma kompleksno jer nisu mogli dobiti kompletnu zdravstvenu uslugu u našoj bolnici. Do tada su se liječili u drugim centrima, kako u našoj zemlji, tako i u regiji. Zahvaljujući menadžmentu naše ustanove i snažnoj volji zdravstvenih radnika, 2007. godine smo oformili Odjel za gastroenterologiju sa endoskopskom jedinicom i od tada počinjemo liječiti naše IBD pacijente. U tom periodu smo osposobili Odjel za pružanje kompletne usluge, od dijagnostike, preko terapije do monitoringa naših IBD pacijenata. U nekim segmentima smo napravili značajan iskorak u odnosu na druge, referentne centre u BiH. Možemo se pohvaliti da smo jedini centar u BiH koji ima registar oboljelih od IBD-a, te smo veoma često prvi u našoj zemlji koji nove lijekove učini dostupnim svojim pacijentima. Biološke lijekove primjenjujemo već 10 godina, a naše pacijente pratimo konzilijarno već punih 7 godina. U potpunosti smo implementirali standardizirani pristup endoskopskom i laboratorijskom praćenju svih bolesnika. Zahvaljujući zajedničkom djelovanju Odjela za gastroenterologiju JZU Zdravstvenog centra Brčko i Fonda zdravstvenog osiguranja, našim IBD pacijentima je dostupan svaki lijek koji im je potreban, a koji je registrovan u BiH, bez ograničenja i listi čekanja.

Smatrate li da je pojava bioloških lijekova zaista dovela do tako značajnog napretka u liječenju IBD-a?

Tošić: Uvođenje biološke terapije u kliničku praksu je najznačajniji napredak u liječenju upalnih bolesti crijeva, prije svega zbog njihove dokazane efikasnosti, te činjenice da su to prvi lijekovi kojima se uspio promijeniti prirodni tok bolesti. S obzirom da su UC i CD kompleksna oboljenja, a biološki lijekovi su lijekovi sa kompleksnim mehanizmima djelovanja i mogućim nuspojavama, njihovo korištenje zahtijeva dobro educiran kadar, u prvom redu gastroenterologa, a zatim i ostalih članova multidisciplinarnog tima.

Da li je liječenje IBD-a biološkim lijekovima zahtjevno iz perspektive gastroenterologa?

Tošić: Prilikom liječenja oboljelih od IBD-a, gastroenterolog se oslanja primarno na nacionalne i svjetske smjernice koje su napravljene na bazi rezultata dobro kontrolisanih kliničkih studija. Rezultati kliničkih studija su nama važan izvor informacija i od velike su koristi u svakodnevnom radu. Međutim, u našim ordinacijama, IBD ambulantama, mi često viđamo sasvim drugačije pacijente od pacijenata uključenih u studije. Procjenjuje se da je samo oko 30% naših pacijenata u praksi onih koji bi zadovoljili kriterije uključivanja u neku od kliničkih studija, dok gotovo 70% pacijenata koje mi liječimo zapravo nisu „pacijenti studija“. Dakle, mi liječimo pojedinačne pacijente iz veoma heterogene skupine. Upravo iz tog razloga, svakom pacijentu je neophodno pristupiti individualno, a pri tome se osloniti, ne samo na smjernice, već i na podatke koje imamo iz kliničke prakse, te na vlastito iskustvo koje posjedujemo.

Koji biološki lijekovi su dostupni pacijentima u našoj zemlji?

Tošić: Među biološkim lijekovima koji su dostupni u našoj zemlji, razlikujemo dvije osnovne grupe: antagoniste faktora nekroze tumora alfa (anti-TNFα) i anti-integrinske lijekove. Pojavom inhibitora janus kinaze (JAK-inhibitora), koji u suštini ne pripadaju grupi bioloških lijekova, ali imaju iste ili slične indikacije kao i navedeni biološki lijekovi, termin „biološke terapije“ se sve češće zamjenjuje terminom „napredne terapije“. Anti-TNFα lijekovi dostupni kod nas su infliksimab, adalimumab, te njihovi biosimilari. Anti-TNFα su godinama bili jedini biološki lijekovi za liječenje ulceroznog kolitisa i Crohnove bolesti. Međutim, gubitak odgovora, kao i njihovo sistemsko djelovanje, doveli su do potrebe za razvojem lijekova sa drugačijim i selektivnijim mehanizmom djelovanja, što je rezultiralo pojavom anti-integrina. Od anti-integrinskih lijekova u BiH je dostupan vedolizumab kao jedini crijevno selektivni lijek. Od JAK-inhibitora, našim pacijentima je dostupan tofacitinib koji je, za razliku od gore navedenih lijekova, odobren za liječenje ulceroznog kolitisa, ali ne i Crohnove bolesti. Danas se u našoj zemlji, napredna terapija ordinira u 5 referentnih centara. S ponosom mogu istaći da je jedan od referentnih centara i JZU „Zdravstveni centar Brčko“, gdje već godinama uspješno liječimo naše IBD pacijente naprednim terapijskim opcijama.

Kolika je stvarna uspješnost liječenja IBD-a biološkim lijekovima?

Tošić: Biološki lijekovi su se pokazali veoma djelotvornima u liječenju umjerenog i teško aktivnog IBD-a uz dokazani pozitivni utjecaj na ishode bolesti, poput smanjenja broja hospitalizacija i hirurških zahvata, te smanjenja invaliditeta uz značajno poboljšanje kvalitete života. Međutim, pokazalo se da dio oboljelih ne reaguje na biološki lijek (primarni nonresponderi), dok dio oboljelih vremenom izgubi odgovor na terapiju. Broj primarnih nonrespondera, kao i broj pacijenata koji izgube odgovor na terapiju se razlikuje od lijeka do lijeka, a u velikoj mjeri ovise o adekvatnom izboru terapije prema svakom pacijentu individualno. Zbog navedenog, među najvećim izazovima gastroenterologa su napraviti pravi odabir biološkog lijeka i redovno i temeljito praćenje pacijenta, odnosno praćenje njegovog odgovora na terapiju. U redovnim kontrolama, stanje pacijenta je potrebno pratiti kroz biohemijske parametre (CRP, fekalni kalprotektin, koncentracija lijeka u krvi, određivanje antitijela itd) i endoskopski (praćenje aktivnosti bolesti). Želio bih istaći da u bolnici u Brčkom, od samog početka uvođenja biološke terapije, imamo postavljene jasne protokole za praćenje odgovora na terapiju, što nam omogućava optimizaciju liječenja IBD-a biološkim lijekovima.

Kako donosite odluke prilikom odabira biološkog lijeka u liječenju IBD-a?

Tošić: Prilikom donošenja takve odluke potrebno je uzeti u obzir više faktora: dob pacijenta, težinu bolesti, odnosno aktivnost bolesti, lokalizacija/rasprostranjenost bolesti, prisustvo ekstraintestinalnih manifestacija, da li su ektraintestinalne manifestacije u vezi sa aktivnošću bolesti ili ne, prisustvo komorbiditeta, rizik od razvoja neželjenih dejstava sa najvećim fokusom na rizik od infekcija i rizik od pojave maligniteta, te prethodna izloženost biološkom liječenju. Ovom zadnjem, ali izuzetno važnom faktoru i dalje se ne posvećuje dovoljno pažnje u kliničkoj praksi. Uzimajući sve navedene faktore u obzir, dolazimo do zaključka da svakom pacijentu trebamo pristupiti individualno prilikom odabira terapije i definisanja ciljeva liječenja (Treat to Target). Zahvaljujući tome, u Brčkom već godinama primjenjujemo i tzv. „top-down“ pristup, koji podrazumijeva započinjanje liječenja odmah s najdjelotvornijim lijekovima, čime smo značajno smanjili dugoročne posljedice IBD-a na kvalitet života pacijenata.

Zbog čega prethodno liječenje ima toliki značaj pri odabiru terapije?

Tošić: U posljednjih nekoliko godina, objavljen je značajan broj kliničkih studija, pod-analiza već objavljenih kliničkih istraživanja, te podaci iz kliničke prakse koji su nam dali značajan uvid o uticaju prethodnog liječenja biološkim lijekovima na efikasnost kasnije primijenjenih bioloških terapijskih opcija. Studije poput GEMINI 1, GEMINI 2, njihove post-analize, EVOLVE studija, studije OCTAVE 1 i 2 su nam pokazale da primjena anti-TNF u prvoj liniji biološkog liječenja može značajno umanjiti efikasnost kasnije primjene vedolizumaba, a da primjena vedolizumaba ne utiče na efikasnost kasnije primjene anti-TNF ili tofacitiniba. Ovi podaci su nam važni imajući u vidu da su upalne bolesti crijeva hronična oboljenja. Pacijente koje liječimo danas, liječit ćemo i sutra, pa i za 5, 10 ili 20 godina. S druge strane, ako uzmemo u obzir i činjenicu da dio pacijenata neće odgovoriti na lijek ili će vremenom izgubiti odgovor, dolazimo do zaključka da će za dio naših pacijenata postojati potreba da ih liječimo različitim biološkim lijekovima. Da bismo pacijentu omogućili što duže i što uspješnije liječenje ulceroznog kolitisa ili Crohnove bolesti, potrebno je pažljivo odabrati redoslijed liječenja biološkim lijekovima. Tako nam se u praksi često dešavalo da smo npr. vedolizumab koristili za najteže oblike UC i CD, nakon što je pacijent već bio tretiran drugim biološkim lijekovima. Studije i rezultati iz kliničke prakse su nam pokazali da kod ranijeg uključivanja vedolizumaba, uključivanje prije primjene drugih bioloških lijekova daje veću efikasnost, smanjuje rizik od komplikacija i hospitalizacija. Naravno, prethodna izloženost biološkim lijekovima je samo jedan od faktora koje trebamo uzeti u obzir. Ako imamo npr. pacijenta sa ekstraintestinalnim manifestacijama koje nisu u vezi sa aktivnošću IBD-a, onda biramo anti-TNFα zbog sistemskog djelovanja. Možemo navesti i primjer fulminantnog ulceroznog kolitisa ili fistulizirajuće Crohnove bolesti, gdje kao lijek izbora uzimamo infliksimab.

Uključivanje adekvatne terapije u što ranijoj fazi bolesti daje pacijentima veću šansu za brži oporavak i za poboljšanje kvaliteta života (normalizacija života, povećanje radne sposobnosti itd). Gastroenterolozi znaju da imaju na raspolaganju veoma potentne lijekove, samo je ključno da odaberu pravi trenutak za uključivanje adekvatnog lijeka prema svakom pacijentu individualno. Odabir lijeka ćemo napraviti prema karakteristikama pacijenta i oboljenja, prema karakteristikama lijeka s fokusom na omjer efikasnosti i sigurnosnog profila, ali vodeći računa o tome da prednost dajemo biološkom lijeku koji ima „najmanju šansu“ da ugrozi efikasnost budućih terapijskih opcija kada je to moguće.