AUTOR: Dr. Milan Damjančević, specijalista interne medicine, Poliklinika „Agram“, Sarajevo
Fiksna kombinacija je lijek (tableta, kapsula) koja sadrži više od jedne aktivne supstance u određenim dozama. Idealna je tableta u fiksnoj kombinaciji koja djeluje 24 sata, pa se samim tim dozira jednom dnevno.
Prva fiksna kombinacija antihipertenziva proizvedena je 1960. godine (metildopa s tijazidom, rezerpin s tijazidom), a puna proizvodnja različitih fiksnih kombinacija razvija se od 1990. godine. Danas postoje razne fiksne kombinacije antihipertenziva, s dvije ili tri aktivne komponente.
Jedan od najznačajnijih benefita uzimanja lijekova u vidu fiksnih kombinacija je gubitak neželjenih dejstava komponenti koji bi se ispoljili u monoterapiji.
Kombinirana terapija liječenja arterijske hipertenzije potrebna je kod većine bolesnika. Već u startnoj terapiji, zavisno od stepena arterijske hipertenzije i procjene kardiovaskularnog rizika, preporučuju se dva antihipertenziva u niskoj dozi. Zbog toga nam fiksne kombinacije dva lijeka znatno olakšavaju propisivanje terapije i povećavaju saradnju bolesnika. To je rezultat povećane djelotvornosti takve terapije uz manje pratećih nuspojava. Takvom terapijom postižemo bolju regulaciju krvnog pritiska, a posljedično smanjujemo kardiovaskularni morbiditet i mortalitet te reduciramo oštećenja ciljnih organa. Izbor kombinacije antihipertenziva zavisi od komorbiditeta, hemodinamskih i metaboličkih kriterija. Na fiksnu kombinaciju antihipertenzivima možemo preći u bilo kojoj fazi liječenja bolesnika.
Svaka fiksna kombinacija mora zadovoljiti određene uvjete:
- svaka komponenta u kombinaciji treba biti djelotvorna
- učinak kombinacije treba biti veći od primjene odvojenih komponenata
- mehanizam djelovanja svake komponente lijeka treba biti različit, ali komplementaran
- fiksna kombinacija treba imati manji broj nuspojava u odnosu na odvojeno uzimanje komponenata u kombinaciji
- treba imati povoljan učinak na ciljne organe
- ljekar treba dobro poznavati sve farmakološke karakteristike pojedinih komponenata lijeka
- primjena lijeka treba biti što jednostavnija (jednom dnevno) kako bi i saradljivost bolesnika bila što bolja (saradljivost se povećava s boljim podnošenjem i boljom učinkovitošću lijeka, manjom incidencijom nuspojava)
- poželjno je da je cijena fiksne kombinacije niža od pojedinih komponenti u kombinaciji.
Fiksne kombinacije antihipertenziva imaju sljedeće nedostatke:
- rizik da se primijeni kombinacija u kojoj je jedna od komponenti kontraindicirana
manjak fleksibilnosti u doziranju - pojava nuspojave za koju ne znamo kojoj komponenti lijeka pripada
nedovoljno poznavanje tačnog sastava i komponenata fiksne kombinacije od ljekara.
Jedan od najznačajnijih benefita uzimanja lijekova u vidu fiksnih kombinacija je gubitak neželjenih dejstava komponenti koji bi se ispoljili u monoterapiji. Naprimjer, u dvojnoj kombinaciji perindopril i amlodipin, izražen je visok sigurnosni profil. Naime, u dvojnoj kombinaciji perindopril nema neželjeno dejstvo suhi kašalj, a amlodipin ne ispoljava neželjeni efekat u smislu oticanja nogu i crvenila lica. Zbog sinergije nijedna od dvije komponente ne ispoljava svoje nuspojave koje se inače često javljaju kod uzimanja komponenti pojedinačno.
Fiksne kombinacije su prilagođene pacijentima s polifarmacijom kako bi se smanjio broj lijekova koje pacijent uzima na dnevnom nivou i time poboljšala komplijansa, tj. saradljivost pacijenta tokom liječenja. Također, prilagođene su i mlađim ljudima, poslovnim ljudima koji imaju potrebu za single pill terapijom.
Kombinirana medikamentna terapija (fiksne kombinacije) dovodi do značajnijeg sniženja krvnog pritiska i bolje tolerancije terapije u poređenju s monoterapijom.
Grafikon 1. ESC smjernice za liječenje hipertenzije iz 2018. godine
U smjernicama Evropskog udruženja kardiologa (ESC) za liječenje hipertenzije iz 2018., a koje su potvrđene na kongresu ESC 2023. godine, date su preporuke da se u prvoj liniji po pravilu uvode fiksne kombinacije s dvije komponente (ACEI ili ARB sa BKK ili diuretik; ACEI + BKK: AMLOPRESSIN® ili ACEI + diuretik: HYPRESSIN PLUS®/HYPRESSIN PLUS L® ili TENPRIL DUO® ili LOPRIL® H ili ARB + diuretik: TENLOP® H), a u slučaju loše regulacije krvnog pritiska dodaje se diuretik na ACEI ili ARB + BKK, to jeste uvodi se fiksna kombinacija s tri komponente. U trećoj liniji kod rezistentnih hipertenzija dodaje se još jedan diuretik, spironolakton ili drugi, beta-blokator ili alfa-blokator. Ovim smjernicama je prepoznat benefit koji fiksne kombinacije donose pacijentu u regulaciji krvnog pritiska i u zaštiti ciljnih organa i ukinuta je višedecenijska praksa da se liječenje hipertenzije započinje monoterapijom.
Zaključak
Kombinirana medikamentna terapija (fiksne kombinacije) dovodi do značajnijeg sniženja krvnog pritiska i bolje tolerancije terapije u poređenju s monoterapijom. Ako se fiksnom kombinacijom lijekova postigne dobra kontrola krvnog pritiska, vjerovatnije je da će bolesnik dosljedno uzimati terapiju nego ako se doza lijeka postepeno korigira u monoterapiji, a postepenom korekcijom se produžuje vrijeme do postizanja željenih vrijednosti krvnog pritiska. Uz to, manje pojedinačnih tableta koje dnevno treba uzeti dodatno povećava saradljivost bolesnika, posebno u dužem intervalu. Također, smatra se da su nuspojave rjeđe pri upotrebi nižih doza lijekova u fiksnoj kombinaciji. S druge strane, učinci jednog lijeka u fiksnoj kombinaciji mogli bi smanjiti nuspojavu koja je posljedica drugog lijeka. U pogledu saradljivosti bolesnika neke metaanalize koje su upoređivale učinke fiksne kombinacije dvaju antihipertenziva s monoterapijom istim lijekovima pokazale su značajno bolju saradljivost i dosljednost kod bolesnika koji su uzimali fiksnu kombinaciju. Stoga se može očekivati da će primjena fiksne kombinacije antihipertenziva dovesti do većeg sniženja krvnog pritiska i bolje kontrole krvnog pritiska u odnosu na pojedinačno uzimanje antihipertenziva.
