Spasiti život od početka: Značaj SMA skrininga kod novorođenčadi

Piše: Mr sc. Emina Vukas, dr. med

Svjetska zdravstvena organizacija definiše ulogu skrininga kao otkrivanje bolesti koja se može liječiti, sa adekvatno shvaćenom patofiziologijom bolesti, u asimptomatskoj fazi, kako bi se započelo liječenje i spriječili simptomi ili da bi se odložile komplikacije. Skrininig novorođenčeta se počeo primenjivati 1960. godine radom američkog mikrobiologa dr Roberta Guthrie.

Otkriće novih lijekova unijelo je revoluciju u tok bolesti i prognozu oboljelih od spinalne mišićne atrofije

U Bosni i Hercegovini se skrining novorođenčadi trenutno radi samo za dva oboljenja (hipotireozu i fenilketonuriju), dok evropske zemlje i ostatak svijeta imaju obavezne programe skrininga za mnogo više oboljenja.

Tabela 1. Neonatalni skrining u Europi

Novorođenački skrining programi su uvršteni u obavezni vid zdravstvene zaštite djece i sprovode se širom svijeta, za bolesti gdje rana dijagnostika i liječenje mogu dovesti do značajnog smanjenja smrtnosti, morbiditeta i invaliditeta.

Spinalna mišićna atrofija je teško rijetko oboljenje koje značajno utiče na oboljelog i njegovu porodicu, a istovremeno opterećuje zdravstveni sistem. Liječenje se ranije zasnivalo na simptomatskom tretmanu uz odgađanje smrti što duže je moguće. Sada u eri dostupnosti terapije za SMA, pacijenti sa rano postavljenom dijagnozom imaju potpuno drugačiju prognozu.

SMA je uzrokovana mutacijom gena SMN1 na hromosomu 5q i incidenca svih tipova zajedno bolesti je od 1:6000 do 1:10000 (većina su djeca), dok frekvencija nosilaca mutiranog gena iznosi od 1:48 do 1:72. Bolest se manifestira teškom kliničkom slikom koja u najvećem broju slučajeva završava respiratornim zatajenjem i mogućim preuranjenim smrtnim ishodom. Dominantno je izražena slabost i hipotonija proksimalnih mišića udova i trupa, a razlikuje se 5 tipova bolesti (Slika 1).

Slika 1. Tipovi SMA

Sve tipove SMA karakteriše progresivan klinički tok. Dodatan faktor koji se odražava negativno na tok i ishod liječenja bolesti je i značajna vremenska razlika između početka simptoma i postavljanja dijagnoze, odnosno kašnjenje u postavljanju dijagnoze.

Što je teži oblik bolesti dijagnoza se postavlja ranije , tip I do 6 mjeseca, tip II do 15 mjeseca, a tip III do 42 mjeseca života, a naša praksa pokazuje kašnjenje čak od 7 godina u postavljanju dijagnoze.

U proteklih nekoliko godina, otkriće novih lijekova unijelo je revoluciju u tok bolesti i prognozu oboljelih od spinalne mišićne atrofije.

Trenutno dostupne opcije liječenja u Bosni i Hercegovini su antisense oligonukeotid nusinersen (Spinraza), mala molekula risdiplam (Evrysdi). Postoji i genska terapija SMN1 genom: onasemnogen abeparvovec (Zolgensma), trenutno nije dostupna u BiH.

U kontekstu navedenog, neizostavno je naglasiti kako rano postavljanje dijagnoze uveliko određuje uspjeh liječenja. Uzimajući u obzir tip SMA, dob bolesnika i trajanje bolesti prije postavljanja dijagnoze, može se procijeniti o tome kakav će ishod uslijediti.

Većina beba rođenih sa SMA su asimptomatske na rođenju, a znajući da se oštećenje motornog neurona dešava i prije pojave simptoma , od izrazitog značaja je iskoristiti “prozor mogućnosti” da bi se SMA identificirala što ranije. Nažalost ovaj “prozor” je uzaludan bez dostupnosti novorođenačkog skrininga. Odgađanje dijagnoze često rezultira brojnim posjetama različitim specijalnostima, praćenja da bi se isključile druge mogućnosti prije nego se realizira genetsko testiranje.

Dostupnost novorođenačkog skrininga daje dovoljno vremena za identifikaciju bolesti, za adekvatnu komunikaciju sa roditeljima, odabir terapije i početak liječenja u presimptomatskoj fazi bolesti.

Svaki dan je važan!

Prema smjernicama Europskog društva za dječju neurologiju iz 2020. godine, idealno bi bilo započeti s terapijom do 14 dana od postavljanja dijagnoze.

Pronalazak bolesnika skriningom (uključujući i potvrdu dijagnoze) može značajno smanjiti troškove liječenja. Rana primjena terapije u presimptomatskoj fazi omogućit će maksimalan motorni razvoj, a smanjiti mogućnost različitih komplikacija bolesti na više organskih sistema, primarno lokomotornog, ali i smanjiti broj hospitalizacija i uveliko potrebu za intenzivnom njegom i terapijom. SMA skrining može se provesti ekonomično za otprilike 3-5 eura po djetetu uz troškove MLPA testiranja za pozitivne pacijente. Ovi troškovi su ekonomski uravnoteženi kada se uporede sa troškovima liječenja pacijenata kojima se dijagnoza postavi kasno ili kada se traga za dijagnozom i realizacije MLPA svim kliničkim sumnjivim pacijentima.

Studija provedena 2020. godine o isplativosti skrininga na SMA, u SAD-u govori u prilog isplativosti skrininga jer su troškovi u grupi pacijenata „don’t screen-treat“ bili 522.118 američkih dolara godišnje, a u drugoj grupi „screen-treat“ su bili 330.558 godišnje.

U konačnici, u skrining program novorođenčadi u Bosni i Hercegovini je potrebno uvrstiti SMA radi što ranijeg dijagnosticiranja i započinjanja liječenja kako bi djeca sa ovom teškom progresivnom bolesti dostigla motorni razvoj kao i druga zdrava, ali svakako ne smijemo zaboraviti skrining i za ostala oboljenja za koja sada postoji terapija.

Reference:

1. European Alliance for Newborn Screening in SMA Spinal muscular atrophy: Screen at birth, save lives [Report]. – 2021.
2. Jalali A, Rothwell E, Botkin JR, Anderson RA, Butterfield RJ, Nelson RE. Cost-Effectiveness of Nusinersen and Universal Newborn Screening for Spinal Muscular Atrophy. J Pediatr. 2020 Dec;227:274-280.e2. doi: 10.1016/j.jpeds.2020.07.033. Epub 2020 Jul 11. PMID: 32659229; PMCID: PMC7686158.
3. Loeber J. G. [et al.] Neonatal Screening in Europe Revisited: An ISNS Perspective on the Current State and Developments Since 2010 [Journal] // International Journal of Neonatal Screening. – 2021. – 15 : Vol. 7.
4. Vilarinho L., Garcia P. and Pinho e Costa P. Relatório 2019 – Programa Nacional de Rastreio Neonatal [Report]. – Lisboa : Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, 2020