Autori: Izv. Prof. dr sc. Aida Selmanagić1, Prim. Dr med. Nedžad Hadžić2, Dr med. sc. Emina Dervišević3, Prof. dr sc. Selma Špirtović- Halilović, Dr med. Nedim Hadžić5, Ass. dr Nejra Aljukić1, Spec. dr Selma Ćosović6
1Katedra za Morfologiju zuba, dentalnu antropologiju i forenziku, Stomatološki fakultet sa stomatološkim kliničkim centrom Univerziteta u Sarajevu, Bosna i Hercegovina
2Poliklinika Medical Centar, Travnik, Bosna i Hercegovina
3Katedra za Sudsku medicinu, Medicinski fakultet u Sarajevu, Univerzitet u Sarajevu, Bosna i Hercegovina
4 Katedra za Farmaceutsku hemiji, Farmaceutski fakultet, Univerzitet u Sarajevu, Bosna i Hercegovina
5JU Bolnica Travnik, Travnik, Bosna i Hercegovina
6 Prijemna ambulanta; Stomatološki fakultet sa stomatološkim kliničkim centrom Univerziteta u Sarajevu, Bosna i Hercegovina
Napredak savremene medicine produžio je životni vijek i kvalitetu života ljudi, ali istovremeno i povećao broj pacijenata u ordinaciji dentalne medicine.
Pacijenti koji dolaze stomatologu mogu biti zdrave osobe s nekim od stomatoloških problema, ali isto tako se može raditi o osobama koje pored stomatoloških problema imaju i neku drugu bolest, akutnog ili kroničnog karaktera.
Sa stajališta stomatologa, medicinski kompromitirani bolesnici (u literaturi su opisani i nazivi medicinski kompleksni ili rizični pacijenti) su oni bolesnici kojima je s obzirom na njihovo zdravstveno stanje potrebno napraviti određene pripreme i modifikacije u postupku stomatološkog liječenja, kako bi se smanjila opasnost od pogoršanja njihovog zdravstvenog stanja.
Naziv medicinski kompromitirani pacijenti se najčešće odnosi na pacijente s kroničnim bolestima, a njima se smatraju sve one bolesti koje traju duže od 12 mjeseci.
S obzirom na tok, kronične bolesti se mogu podijeliti na trajne (neizlječive), izlječive, pogoršavajuće, epizodne i bolesti čija se dijagnoza postavlja prije pojave simptoma (e.g. HIV). U skupinu medicinski rizičnih pacijenata spadaju pacijenti koji boluju od srčano-žilnih (kardiovaskularnih), bubrežnih, plućnih, endokrinih, hematopoetskih i infektivnih bolesti (hepatitis, AIDS, tuberkuloza) te pacijenti koji primaju kemo-, radio- ili terapiju imunosupresivima.
Iznimno je važno uzeti detaljnu medicinsku anamnezu pacijentima koji se prvi put javljaju stomatologu u ordinaciju, kako bi smo se informirali o njegovom zdravstvenom stanju. Također, pacijentima koje nismo vidjeli duže vrijeme, potrebno je osvježiti medicinsku anamnezu.
Tako, na temelju podataka iz medicinske anamneze, stomatolog može i pacijenta i sebe pravilno pripremiti za provedbu određenog stomatološkog zahvata.
Inače, pacijenti s različitim oblicima kardiovaskularnih bolesti posebno su osjetljivi na fizičke ili emocionalne izazove s kojima se mogu susresti tokom stomatološkog liječenja. Odgovarajuća preoperativna priprema hematoloških bolesnika značajno smanjuje rizik od krvarenja tokom i nakon kirurških zahvata. Loše kontrolirane endokrinološke bolesti kontraindikacija su za provedbu stomatološkog liječenja zbog povećanog rizika od razvoja životno ugrožavajućih stanja. Izbjegavanje ili reduciranje provocirajućih faktora na najmanju moguću razinu od velike je važnosti za pacijente oboljele od astme. Prilagodba doze većine lijekova iz stomatološke prakse provodi se kod pacijenata s uznapredovalim bolestima jetre i bubrega. Onkološki bolesnici zahtijevaju kontinuirano praćenje i stomatološko zbrinjavanje što doktora dentalne medicine čini važnim članom interdisciplinarnog tima koji sudjeluje u liječenju onkoloških pacijenata.
Ključ uspješnog zbrinjavanja rizičnih bolesnika u ordinaciji dentalne medicine je pažljiva individualna procjena koristi planiranog stomatološkog zahvata naspram potencijalnog rizika za zdravlje pacijenta.
Bolesti srčano-žilnog (kardiovaskularnog) sistema
Anamnestički podaci koji su značajni kod pacijenata sa srčano-žilnim bolestima su: bol u grudima, angina pectoris, povišeni krvni tlak, nedostatak zraka, netolerancija na napor, reumatska groznica, infektivni endokarditis, aritmije, kardiomiopatija, umjetni srčani zalisci, urođene srčane anomalije, transplantacija srca, bolesti vena i limfnih žila, uzimanje lijekova (aspirin, varfarin), etc. Ako neki od navedenih podataka pacijent spomene u svojoj medicinskoj anamnezi, stomatolog bi trebao ustanoviti na koji način planirani stomatološki zahvat može utjecati na pacijentovo opće stanje.
Najčešće korišteni lijekovi ove grupe pacijenata su beta-blokatori, diuretici, digoksin, vazodilatatori, varfarin, niskomolekularni heparini i ksabani, pa stomatolog treba poznavati njihova eventualna međudjelovanja sa stomatološkim lijekovima i preparatima.
Ishemijske bolesti srca su angina pectoris i infarkt miokarda. Kod pacijenata sa dijagnosticiranom anginom pectoris se pojavljuje središnja, pritiskajuća bol koja se širi u vrat, donju čeljust, te jednu ili obje ruke. Stomatološke zahvate treba provoditi pod učinkovitom analgezijom, uz dostupnost kisika i nitroglicerina. Također, hitne zahvate kod ovih pacijenata treba provesti uz upotrebu anestetika bez adrenalina.
Pacijenti s infarktom miokarda imaju simptome slične onima angine pectoris, samo što su znatno snažniji i dugotrajniji. Ovim pacijentima složene stomatološke zahvate je potrebno odgoditi najmanje 3 mjeseca, a idealno bi bilo godinu dana. Hitni zahvati unutar 3 mjeseca od infarkta miokarda smiju se provoditi samo u dogovoru s liječnicima koji liječe primarnu bolest.
Pacijentima s povišenim krvnim tlakom (hipertenzijom) potrebno je biti oprezan pri davanju anestetika s vazokonstriktorom. Kontroliranom hipertenzijom se smatra se ona sa vrijednostima ispod 160/100 mm Hg, dok nekontroliranu hipertenziju karakteriziraju vrijednosti iznad 200/110 mm Hg. Stomatolog treba voditi računa da stres koji se kod ovih pacijenata pojavljuje prilikom posjete može dodatno povećati krvni tlak, te izazvati zastoj u radu srca.
Infektivni endokarditis nastaje naseljavanjem bakterija tokom bakterijemije na oštećene srčane zaliske, na umjetne srčane zaliske, koarktiranu aortu, zatim kod prohodnog ductus arteriousus ili u slučaju ventrikularnog septalnog defekta. Stomatološki zahvati mogu izazvati tranzitornu bakterijemiju. Simotomi bakterijskog endokarditisa mogu biti: noćno znojenje, bol u mišićima, gubitak energije, gubitak težine, malaksalost, bol u zglobovima. Stomatološki zahvati pri kojima očekujemo krvarenje (ekstrakcija zuba, parodontni zahvati, postavljanje implantata, ortodontskih prstenova, intraligamentarna anestezija…) zahtijevaju antibiotsku profilaksu.
Poznato je da stomatološki zahvati mogu pogoršati aritmije kod pacijenata sa dijagnosticiranim poremećajem kardijalnog ritma. Kod takvih pacijenata, kao i kod onih koji imaju ugrađene uređaje za regulaciju srčanog ritma (pace-maker), potrebno je pažljivo koristiti električne uređaje i ultrazvučni aparat, dok je upotreba elektro-noža i magnetske rezonancije kontraindicirana.
Pacijentima kojima je urađena transplantacija srca neophodno je prijeoperativno ukloniti sve moguće izvore infekcije i poboljšati oralnu higijenu. Poslijeoperativni tretman mogu komplicirati: imunosupresija, steroidna terapija, infektivni endokarditis, hipertrofična gingiva, povećana osjetljivost transplantiranog srca na katekolamine (uključujući adrenalin prisutan u lokalnim anesteticima), hepatitis i HIV infekcija.
Hematološke bolesti
U hematološke bolesti ubrajamo: anemije, poremećaje bijelih krvnih stanica (leukemija, limfomi, multipli mijelom), prirođeni poremećaji krvarenja (Von Willebrandova bolest i hemofilija) te stečeni poremećaji krvarenja.
Anemije
Anemija je poremećaj crvenih krvnih stanica (eritrocita) kojeg karakterizira smanjen broj cirkulirajućih eritrocita i/ili smanjena količina hemoglobina (Hb). Hb je bjelančevina u sastavu eritrocita zaslužna za prijenos kisika iz pluća na periferiju, a smanjen kapacitet krvi za prijenos kisika, kao što je to slučaj kod anemije, dovodi do hipoksije tkiva. Hipoksija bubrega je stimulus za lučenje eritropoetina koji potiče stvaranje ertirocita u koštanoj srži.
Danas je identificirano preko 400 vrsta anemija, no neke od najčešćih su sideropenična, perniciozna, megaloblastična, hemolitička i aplastična.
Prije početka stomatološkog liječenja procjenjuje se ozbiljnost bolesti. Pacijenti s razinom Hb ispod 11g/dL, zasićenosti krvi kisikom manjom od 91% i simptomima poput kratkoće daha i palpitacija smatraju se medicinski nestabilnim te se kod takvih pacijenata elektivni zahvati odgađaju sve dok se stanje ne stabilizira. Kod većine pacijenata s anemijom može se provesti uobičajeno stomatološko liječenje, dok se u slučaju težih oblika anemije, kao što su anemija srpastih stanica i aplastična anemija, provodi modifikacija stomatološkog liječenja.
Kirurški, dugi i komplicirani zahvati se kod takvih pacijenata trebaju izbjegavati, a elektivni zahvati provoditi u razdobljima remisije. Ako se kirurški zahvat ne može odgoditi, potrebna je prethodna konzultacija s pacijentovim liječnikom i primjena antibiotske terapije u svrhu prevencije infekcije rane i osteomijelitisa. Ako postoji potreba za sedacijom pacijenta, inhalacijska sedacija mješavinom dušikovog oksidula i kisika (minimalno 50 %) ima prednost nad intravenskom.
Poremećaji bijelih krvnih stanica
Bijele krvne stanice (leukociti) su stanice imunološkog sistema koje se dijele na granulocite, limfocite i monocite a svaka od tih vrsta stanica ima specifičnu ulogu u obrani organizma od antigena. Razaranje uzročnika bolesti fagocitozom i stvaranje antitijela dva su osnovna mehanizma njihovog djelovanja.
Leukemije, limfomi i multipli mijelom ozbiljna su stanja u podlozi poremećaja bijelih krvnih stanica koja zahtijevaju odgovarajuće medicinsko zbrinjavanje i modifikaciju plana stomatološke terapije.
Osim u dijagnostici, doktor dentalne medicine sudjeluje u liječenju pacijenata oboljelih od leukemije u svim fazama bolesti te prije, tokom i nakon završetka onkološke terapije. Izvođenje kirurških zahvata zahtijeva uvid u najnoviju kompletnu krvnu sliku kako bi se provele odgovarajuće preoperativne mjere opreza. Prije početka onkološke terapije preventivni postupci provode se s ciljem spriječavanja razvoja infekcije za vrijeme onkološke terapije, a stomatološko liječenje pacijenata tokom i nakon onkološke terapije podrazumijeva sanaciju komplikacija.
Prirođeni poremećaji krvarenja
Prirođeni poremećaji krvarenja se genetski nasljeđuju. Hemostaza se definira kao proces kojim se zaustavlja krvarenje, a sastoji se od četiri faze (vaskularne, trombocitne, koagulacijske i fibrinolitičke). Prirođeni poremećaji krvarenja mogu zahvatiti bilo koju fazu hemostaze, a to uključuje malformacije krvnih žila, abnormalnu strukturu i funkciju trombocita te nedostatak koagulacijskih i von Willebrandovog faktora (vWF). U najčešće prirođene poremećaje krvarenja se ubrajaju von Willebrandova bolest (vWB) i hemofilija.
Uloga doktora dentalne medicine je identifikacija pacijenta s kongenitalnim poremećajem krvarenja prije početka stomatološkog liječenja na temelju detaljne anamneze, kliničkog pregleda i screening testova ili nakon izvođenja invazivnog stomatološkog zahvata koji je praćen prekomjernim krvarenjem.Pravilnim provođenjem oralne higijene i preventivnih stomatoloških postupaka (fluoridacije, pečaćenja fisura, prehrambenih preporuka) potreba za izvođenjem invazivnih stomatoloških zahvata i primjenom nadomjesne terapije može se svesti na minimum.
Davanje određenih vrsta anestezije (provodna, infiltracijska lingvalno i u područje dna usne šupljine, intramuskularna) i provođenje kompleksnih restaurativnih, oralnokirurških i parodontno- kirurških zahvata, zahtijeva nadomjesnu terapiju kod pacijenata s umjereno teškim i teškim oblikom hemofilije. Uz primjenu nadomjesne terapije kod pacijenata s poremećajem krvarenja primjenjuju se i odgovarajuće mjere hemostaze.
Pacijenti s vWB najčešće boluju od najblažeg oblika te bolesti, stoga se invazivni stomatološki zahvati provode primjenom dezmopresina i lokalnih mjera hemostaze, dok teži oblici bolesti zahtijevaju primjenu nadomjesne terapije.
Stečeni poremećaji krvarenja
Stečeni poremećaji krvarenja su stanja koja mijenjaju sposobnost krvnih žila, trombocita i koagulacijskih faktora u održavanju homeostaze.
Doktor dentalne medicine može biti prva osoba koja će posumnjati na poremećaj krvarenja, što zahtijevaja konzultaciju s hematologom i daljnju evaluaciju takvih pacijenata s ciljem postavljanja dijagnoze, određivanja terapije te smjernica za izvođenje kirurških zahvata.
Priprema pacijenta prije kirurškog zahvata koji su na antikoagulacijskoj ili antiagregacijskoj terapiji predstavlja izazov s obzirom da prekid terapije povećava tromboembolijski rizik, a nastavak terapije povećava rizik od krvarenja. Cilj je postizanje ravnoteže između tromboembolijskog rizika i rizika od krvarenja koji se povećava proporcionalno s opsegom kirurškog zahvata. Željena ravnoteža ostvaruje se modifikacijom terapije po potrebi.
Bubrežne bolesti
Kronična bubrežna insuficijencija nastaje pri progresivnom oštećenju bubrega, a takvi pacijenti su obično na hemodijalizi. Oni su najčešće anemični, imaju poremećenu hemostazu, skloni su infekcijama i aritmijama. Zbog opsežnog oštećenja bubrega javljaju se poteškoće s izlučivanjem lijekova. Preporučeno je stomatološke zahvate provoditi jedan dan nakon hemodijalize zbog razgradnje heparina, a antibiotsku zaštitu provesti u slučaju da postoji mogućnost pojave bakterijemije. Medikamentozna terapija se smije propisivati samo u dogovoru s urologom, zbog poteškoća u izlučivanju lijekova.
Endokrinološke bolesti
Šećerna bolest (Diabetes mellitus) se dijeli na dva tipa. Kod pacijenata sa dijabetesom tipa 1, beta stanice gušterače ne proizvode inzulin, dok kod oboljelih od dijabetesa tipa 2 postoji rezistentnost na metaboličke učinke inzulina.
Normalne vrijednosti šećera u krvi se kreću od 4,5-5 mmol/L, povišene vrijednosti su 7,0-8,0 mmol/L, dok je pacijentima sa vrijednostima šećera iznad 11,0 mmol/L stomatološki zahvat kontraindiciran. Poželjno je da bolesnici s dijabetesom budu među prvima na rasporedu, te da prije zahvata imaju obrok i uzmu propisanu terapiju. U ordinaciji je neophodno uvijek imati sladak napitak ili slatkiš, kako bi se odmah mogli dati pacijetu u slučaju pojave simptoma hipoglikemije (znojenje, tremor, glad, pospanost, te gubitak svijesti).
Opasnost od hiperglikemije nije toliko značajna prilikom stomatoloških zahvata jer se ona razvija dugotrajno, a ne akutno kao hipoglikemija.
Bolesti štitnjače mogu se podijeliti u četiri glavne skupine: hipertireoza/tireotoksikoza, hipotireoza, tireoiditis i tireoidne neoplazme. Štitna ili tireoidna žlijezda luči tri vrste hormona, a to su tiroksin (T4) i trijodtironin (T3) koji se nazivaju tireoidnim hormonima te kalcitonin.
Razina tireoidnih hormona u krvi je regulirana mehanizmom povratne sprege koji je posredovan osovinom hipotalamus- hipofiza – tireoidna žlijezda. Glavni pokretači su povišeni ili sniženi metabolički zahtjevi, zatim lijekovi, bolesti štitnjače, poremećaji hipofize i dob. Tireoidni hormoni utječu na rast i sazrijevanje tkiva, proces staničnog disanja u tkivima i sveukupnu potrošnju energije.
Pacijenti sa nedijagnosticiranom ili loše kontroliranom bolesti štitnjače zahtijevaju modifikaciju plana stomatološkog liječenja s obzirom na mogućnost razvoja komplikacija. Kirurški zahvati i akutne oralne infekcije mogu potaknuti razvoj tireotoksične krize kod pacijenata s tireotoksikozom, a miksedemske kome kod pacijenata s hipotireozom.
Modifikacija stomatološkog liječenja odnosi se ponajprije na primjenu lijekova iz stomatološke prakse. Kod pacijenata s loše kontroliranom bolesti kontraindicirana je primjena lokalnog anestetika s dodatkom vazokonstriktora. Kod pacijenata s teškom hipotireozom kontraindicirana je primjena depresora središnjeg živčanog sistema (sedativa i opoidnih analgetika) koji mogu potaknuti razvoj miksedemske kome, a primjena tih lijekova kod pacijenata sa srednje teškom hipotireozom zahtijeva prilagodbu doze. Nesteroidni antireumatici povećavaju broj cirkulirajućih tireoidnih hormona, stoga njihova primjena otežava liječenje tireotoksikoze.
Interakcija levotiroksina s različitim lijekovima mijenja njegovu aktivnost. Istovremena primjena oralnih antikoagulanasa i levotiroksina kontraindicirana je zbog povećanog rizika od krvarenja, a ciprofloksacina i levotiroksina kod pacijenata s tireotoksikozom jer taj antibiotik smanjuje apsorpciju tireoidnih hormona.
Respiratorne bolesti
U opstrukcijske bolesti pluća ubrajamo: bronhijalnu astmu, kroničnu opstruktivnu bolest pluća (emfizem, kronični bronhitis) i bronhiektazije.
Pacijente sa dijagnosticiranom kroničnom opstruktivnom bolesti pluća se ne preporučuje postavljati u ležeći položaj prilikom izvođenja stomatološkog zahvata. Također je kod ovih pacijenata otežana upotreba koferdama, a ako je neizbježna, potrebna je dodatna opskrba kiseonikom preko nazalne kanile.
Pacijentima sa dijagnosticiranom astmom treba izbjegavati ležeći položaj, zatim preparate na bazi acetilsalicilne kiseline, lokalne anestetike s vazokonstriktorom te se svakako preporučuje smanjiti stres prilikom izvođenja zahvata i uoči njega. Prije početka zahvata potrebno je lijekove staviti na vidljivo mjesto kako bi bili lako dostupni u slučaju potrebe. S obzirom da se astmatični napadaji najčešće javljaju tokom noći i prilikom buđenja, pacijente bi trebalo naručivati u kasnijim jutarnjim satima.
Simptomi bronhijalne astme su: isprekidan govor, anksioznost, dispnea, broj udisaja veći od 30 te puls iznad 120. Ako do astmatičnog napada dođe prilikom izvođenja stomatološkog zahvata, potrebno je ordinirati kratkodjelujući antagonist beta 2 receptora (Ventolin).
Bolesti jetre
U akutne bolesti jetre se ubraja akutni hepatitis, a u kronične kronični hepatitis i ciroza jetre.
Hepatitis je upala jetre koja nastaje kao posljedica infektivnih ili neifektivnih faktora. Najčešći infektivni faktori su hepatitis virusi, ali mogu biti i drugi virusi poput EBV ili bakterije (Mycobacterium tuberculosis, Treponema palliudum). U neinfektivne faktore ubrajaju se prekomjerna ili produljena primjena lijekova (paracetamola, halotana, ketokonazola, metotreksata) te alkohola.
Ovi pacijenti zahtijevaju modifikaciju stomatološkog liječenja u smislu odgađanja svih elektivnih zahvata, dok se hitni obavljaju u izoliranoj prostoriji uz strogo pridržavanje standardnih mjera opreza. Širenje aerosola treba svesti na najmanju moguću razinu, a lijekove koji se metaboliziraju u jetri po mogućnosti izbjegavati. Prije izvođenja kirurških zahvata važno je utvrditi protrombinsko vrijeme i broj trombocita a u slučaju abnormalnih rezultata konzultirati se s pacijentovim liječnikom.
Pacijentima koji su se u potpunosti oporavili od hepatitisa nije potrebna modifikacija stomatološkog liječenja.
Tokom stomatološkog liječenja pacijenata s kroničnom bolesti jetre treba uzeti u obzir povećan rizik od krvarenja i infekcija, promijenjen metabolizam nekih lijekova i nuspojave lijekova koji se primjenjuju u liječenju osnovne bolesti.
Prekomjerno krvarenje tokom i nakon kirurških zahvata javlja se kao posljedica poremećene sinteze faktora zgrušavanja i trombocitopenije, stoga se kod takvih pacijenata preoperativno procjenjuje potreba za nadoknadom vitamina K, faktora zgrušavanja ili trombocita. Iako ne postoji indikacija za primjenom antibiotske profilakse, povećan rizik od infekcija zahtijeva primjenu antibiotske terapije, a sam antibiotik odabire se na temelju težine dentalne infekcije.
Većina lijekova (analgetici, antibiotici, sedativi, lokalni anestetici) koji se primjenjuju u stomatološkoj praksi primarno se metabolizira u jetri, stoga se prema preporuci pacijentovog liječnika doza tih lijekova ili smanjuje ili u potpunosti izbjegava u slučaju teških bolesti jetre (akutni hepatitis i ciroza jetre).
Onkološki pacijenti
Imunokompromitirani pacijenti (pacijenti na radioterapiji, na kemoterapiji, transplantirani pacijenti, pacijenti preživjeli cerebrovaskularni insult, seropozitivne osobe, pacijenti s neutropenijom), zahtijevaju agresivniju antibiotsku zaštitu (penicilin+metronidazol ili penicilin+inhibitori beta-laktamaze) prilikom provođenja stomatološkog tretmana.
Nakon završetka onkološke terapije pacijent se stavlja u recall program s ciljem pravovremene dijagnoze i terapije novih lezija, latentnih metastaza i kasnih komplikacija onkološke terapije. S obzirom da se kronične komplikacije mogu izbjeći, naglasak je na njihovoj prevenciji. Radijacijski karijes se prevenira redovitim dolaskom na kontrolne preglede i edukacijom pacijenata o pravilnom održavanju oralne higijene. Svakodnevno izvođenje vježbi maksimalnog asistiranog otvaranja usta prije početka pa sve do šest mjeseci nakon završetka radioterapije značajno smanjuje rizik od razvoja trizmusa. Ekstrakciju zuba s „upitnom prognozom“ trebalo bi obaviti barem dvije sedmice prije početka radioterapije, za vrijeme radioterapije izbjegavati, a nakon radioterapije obaviti unutar šest mjeseci.
Zaključak
Uzimanje iscrpne anamneze, klinički pregled te pregled radioloških i laboratorijskih pretraga omogućava individualnu procjenu koristi planiranog stomatološkog zahvata naspram potencijalnog rizika za zdravlje pacijenta. U manjem broju slučajeva, kada potencijalni rizik nadilazi korist, stomatološko liječenje je kontraindicirano, dok se kod većine ostalih pacijenata samo provodi modifikacija stomatološko liječenja. Postupanje s rizičnim bolesnicima u ordinaciji dentalne medicine prema preporučenim smjernicama, značajno smanjuje rizik od razvoja potencijalno životno ugrožavajućih komplikacija tokom i nakon stomatološkog liječenja, no to ne znači da treba zanemariti činjenicu da je taj rizik uvijek prisutan kad se radi o rizičnim bolesnicima.
Reference:
1. Fatima D, Wahengbam P, Verma S, Agnihotri A, Sehrawat M. A Brief Review in Dental Management of Medically Compromised Patients: Review aricle. IP Annals Prosthodontics and Restorative Dentistry. 2021; 7(1):5-11.
2. Manihan AK, Singla K, Vyas D, Sareen K, Parmar E, Arora A. Dental Management in Medically Compromised Patients: An Overview. Int J Contemp Res Rev. 2020; 11(8).
3. Vodanović M. Osnove stomatologije, sveučilišni udžbenik, Zagreb, 2015.
4. Mustilwar RG, Shetti AN, Bhadange S, Mani A, Padmawar N, Vadvadgi V. Management of Medically Compromised Patients in Dentistry- A Review. Int J Scientific Res. 2018; 7(4):64-7.
5. Little JW, Miller CS, Rhodus NL. Little and Falace’s dental management of the medically compromised patient. 9th ed. St. Louis: Elsevier, Inc; 2018. 716 p.
6. Par M, Španović N, Filipović – Zore I. Rizični pacijenti (prvi dio). Sonda. 2009; 16: 85-9.
7. Zukanović A., Gržić R. Stomatološko liječenje medicinski kompromitiranih pacijenata. Zagreb: Hrvatska komora dentalne medicine; 2012.
8. Kidambi S, Patel SB. Diabetes mellitus: considerationsfor dentistry. J Am Dent Assoc. 2008; 139 Suppl: 8S-18S.
9. De Carolis DD, Westanmo AD, Chen YC, Boese AL, Walquist MA, Rector TS. Evaluation of a potential interaction between new regimens to treat hepatitis C and warfarin. Ann Pharmacother. 2016; 50 (11): 909-17.
10. Chen TK, Knicely DH, Grams ME. Chronic kidney disease diagnosis and management : a review. JAMA. 2019. 322(13): 1294-1304.
11. Pedić I. Stavovi i znanja studenata dentalne medicine o dentalnoj skrbi onkoloških pacijenata (Master thesis). Split: Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu; 2020. 87 p
