AUTOR: Dr. Dženana Halilović, specijalista endokrinologije i dijabetologije, Klinički centar Univerziteta u Sarajevu
Dijabetes tipa 2 (T2DM) je hronična metabolička bolest koja uključuje višestruke patofiziološke mehanizme, kao i poremećenu funkciju otočića pankreasa i inzulinsku rezistenciju, što rezultira smanjenom tolerancijom glukoze i povišenom proizvodnjom glukoze u jetri. Dok inzulinska rezistencija ostaje nepromijenjena tokom vremena, deficit u funkciji otočića progresivan je proces s kvantitativnim i kvalitativnim abnormalnostima u kinetici izlučivanja inzulina i glukagona.
Preporuke za početni tretman dijabetesa tipa 2 počinju promjenom životnog stila, tj. uvođenjem zdravije prehrane i povećanjem tjelesne aktivnosti kako bi se poboljšala iskorištenost glukoze i potaknuo gubitak težine, što u većini slučajeva bude popraćeno istovremenim uvođenjem jednog oralnog antidijabetika. Metformin (FORDEX®) se najčešće koristi kao antidijabetik prve linije izbora, uz promjenu životnog stila. Metformin smanjuje izlučivanje glukoze iz jetre, primarno inhibicijom glukoneogeneze i, u manjoj mjeri, povećava osjetljivost tkiva na inzulin. Međutim, kako bi se postigla bolja glukoregulacija, potrebno je razmotriti uključenje drugog oralnog antidijabetika, drugačijeg mehanizma djelovanja, kao što su lijekovi iz grupe DPP-4 inhibitora.
Vidagliptin (NORMAVIL®)
Vildagliptin je snažan i selektivni inhibitor dipeptidil peptidaze-IV (DPP-4). Poboljšava kontrolu glikemije kod bolesnika s dijabetesom tipa 2 (T2DM), primarno stimulacijom funkcije otočića gušterače (α i β), što rezultira povećanjem vrijednosti dva ključna glukoregulacijska inkretinska hormona GLP-1 i GIP, omogućujući ćelijama otočića gušterače da prikladnije odgovore na povišene nivoe glukoze. Povećani nivoi aktivnih endogenih inkretinskih hormona rezultiraju boljom kontrolom glukoze nakon jela i natašte stimulacijom izlučivanja inzulina, smanjenjem nivoa glukagona i suzbijanjem proizvodnje glukoze u jetri tokom noći, što sve pridonosi kliničkom učinku snižavanja HbA1c. Rezultati metaanalize 80 studija sugeriraju da je vidagliptin jedini inhibitor DPP-4 čija je efikasnost uporediva s GLP-1 receptor agonistima.
Vidagliptin omogućava visok nivo kardiovaskularne i cerebrovaskularne sigurnosti uz odličnu podnošljivost i favorizirajući sigurnosni profil po pitanju minimiziranja rizika od pojave hipoglikemijskih epizoda.
Vildagliptin smanjuje HbA1c kada se daje kao monoterapija, bez efekta na povećanje tjelesne težine i s minimalnim rizikom od pojave hipoglikemije, ili u kombinaciji s najčešće propisivanim grupama oralnih hipoglikemijskih lijekova: metforminom, sulfonilurejom, tiazolidindionom ili inzulinom. Kada se primjenjuje kao monoterapija ili u kombinaciji s metforminom, s tiazolidindionom, s metforminom i sulfonilurejom, ili u kombinaciji s inzulinom (sa ili bez metformina), preporučena dnevna doza vildagliptina je 100 mg, primijenjena kao jedna doza od 50 mg ujutro i jedna doza od 50 mg navečer.
Kada se primjenjuje u dvojnoj kombinaciji sa sulfonilurejom, preporučena doza vildagliptina je 50 mg jedanput na dan, a primjenjuje se ujutro. Kod pacijenata s blagim oštećenjem bubrega (klirens kreatinina ≥50 ml/min) nije potrebno prilagođavati dozu. Kod pacijenata s umjerenim ili teškim oštećenjem bubrega ili kod pacijenata u terminalnom stadiju bubrežne bolesti preporučena doza lijeka je jedanput na dan.
S obzirom na višestruke patofiziološke abnormalnosti kod T2DM i progresivnu prirodu bolesti, tokom vremena obično je potrebno intenziviranje terapije različitim kombinacijama lijekova. Nedavne smjernice upućuju na to da će pacijentima biti potrebne farmakološke kombinacije puno ranije kako bi se postigli i održali sve strožiji glikemijski ciljevi.
Benefiti kombinirane terapije vidagliptina i metformina
Budući da terapija temeljena na inkretinu djeluje različitim mehanizmima od metformina, očekuje se da će kombinirana terapija metforminom i inhibitorom DPP-4, poput vildagliptina, biti od velikog značaja za tretman T2DM.
Kombinacija vildagliptina i metformina je procijenjena u nekoliko kontroliranih studija, gdje je, počevši od relativno niske početne vrijednosti HbA1c od 7,6 posto u grupi liječenoj metforminom u prosječnom trajanju od 28 mjeseci i u srednjoj dnevnoj dozi od 1,8 g/dan, vildagliptin od 50 mg dnevno, uz dodatak metformina, smanjio prosječni HbA1c za 1,1 posto u odnosu na metformin/placebo nakon 52 sedmice liječenja, što sugerira da je dodavanje vildagliptina spriječilo progresivno pogoršanje kontrole glikemije viđeno kod bolesnika liječenih metforminom/placebom.
Vildagliptin nije inducirao povećanje tjelesne težine (promjena u odnosu na početnu vrijednost od +0,21 i -0,38 kg s vildagliptinom od 100 odnosno 50 mg dnevno u poređenju s -1,02 kg s placebom). Učinak vildagliptina na lipide natašte bio je uglavnom neutralan, s izuzetkom triglicerida natašte, koji su se manje povećali u grupama koje su primale vildagliptin nego u grupi koja je primala placebo. Upoređeni su učinci vildagliptina od 100 mg dnevno i placeba na krvni pritisak (BP) i pokazali su skromna poboljšanja krvnog pritiska u obje grupe, uz značajnu korist vildagliptina u odnosu na placebo koji je dodan metforminu.
Može se zaključiti da kombinirana terapija vildagliptinom i metforminom pokazuje statistički i klinički smanjenje HbA1c kada je vildagliptin dodan metforminu. Glikemija u plazmi natašte i nakon obroka značajno je smanjena, a korisni učinci na kontrolu glikemije jasno su popraćeni dosljednim poboljšanjima parametara za funkciju β-ćelija. Sveukupno, profil podnošljivosti je bio dobar, posebno bez pogoršanja gastrointestinalne podnošljivosti i bez povećanog rizika od hipoglikemije s kombiniranom terapijom vildagliptinom i metforminom.
U okviru trenutnih preporuka kod pacijenata s T2DM i pratećim komorbiditetima kombinacija vidagliptina i metformina je poželjni terapijski izbor u odnosu na monoterapiju metforminom.
U poređenju s drugim terapijskim kombinacijama u liječenju T2DM, kombinacija vidagliptina i metformina je značajno efikasnija u postizanju optimalne kontrole glikemije natašte, glikoziliranog HbA1c, ukupnog holesterola i triglicerida u odnosu na kombinaciju metformina i drugih antidijabetika, kao i u poređenju s kombinacijom metformina s placebom.
Reference:
- Serge Halimi 1, Anja Schweizer 2, Biljana Minic 2, James Foley 3, Sylvie Dejager 4; Combination treatment in the management of type 2 diabetes: focus on vildagliptin and metformin as a single tablet; Vasc Health Risk Manag. 2008 Jun;4(3):481–492. doi: 10.2147/vhrm.s2503.
- Shallini Gupta 1, Vijay Khajuria 1, Vishal R Tandon 1, Annil Mahajan 2, Zahid H Gillani 1; Comparative evaluation of efficacy and safety of combination of metformin-vidagliptin versus metformin-glimepiride in most frequently used doses in patients of type 2 diabetes mellitus with inadequately controlled metformin monotherapy-A randomised open label study; Perspect Clin Res. 2015 Jul-Sep;6(3):163-8. doi: 10.4103/2229-3485.159942.
- CY Pan 1, XL Wang 2; Profile of vildagliptin in type 2 diabetes: efficacy, safety, and patient acceptability; Ther Clin Risk Manag. 2013 May 24;9:247–257. doi: 10.2147/TCRM.S30071.
