AUTOR: Prim. dr. Amra Tanović-Avdić, specijalista kliničke farmakologije
Prema novim statistikama, maligni tumori postali su jedna od najznačajnijih prijetnji po zdravlje ljudi. Procjenjuje se da će do 2030. godine u svijetu broj osoba s novodijagnosticiranim karcinomima biti oko 26 miliona, a broj smrti zbog karcinoma veći od 17 miliona.
Suočavanje pacijenata sa samom onkološkom dijagnozom kompleksan je proces i zahtijeva stručni pristup. Mnoga istraživanja pokazala su da više od 50 posto onkoloških pacijenata ima različite psihijatrijske poremećaje. Jedan od najčešćih je depresija, koja je kod onkoloških pacijenata multifaktorski poremećaj koji uključuje psihosocijalne, biološke, pa čak i jatrogene uzroke. Zato i ne čudi to što su simptomi koji se javljaju često dominantniji i od simptoma izazvanih samom primarnom onkološkom dijagnozom.
Mnoga istraživanja pokazala su da više od 50 posto onkoloških pacijenata ima različite psihijatrijske poremećaje
Onkološki pacijenti s depresijom kao komorbiditetom imaju povećan rizik od razvoja teže kliničke slike i smrtnog ishoda osnovnog oboljenja u odnosu na nedepresivne onkološke pacijente. Nadalje, mnogi simptomi karcinoma, kao i neželjene reakcije izazvane onkološkom terapijom slični su simptomima depresije, uključujući vegetativne simptome, nesanicu, umor i teškoće koncentracije. Stoga, neophodno je što tačnijim skriningom i dobrom procjenom aktivno liječiti depresiju. Zahvaljujući unaprijeđenoj terapiji i novim tehnologijama, sve više pacijenata s uznapredovalim karcinomom postiže dugoročno preživljavanje, što direktno utječe na porast broja onkoloških pacijenata s depresijom. Trend liječenja depresije kod onkoloških pacijenata je značajno unaprijeđen, naročito u posljednjoj deceniji.
Skrining depresije kod onkoloških pacijenata je od velike važnosti jer se smatra da i blagi simptomi depresije mogu značajno utjecati na povećanje mortaliteta kod onkoloških pacijenata. Depresija može imati psihopatološko djelovanje preko neuroendokrinih i imunoloških funkcija (disregulacija hipotalamo-hipofizno-adrenalne osi, posebno varijacije kortizola i melatonina). Nadalje, depresivni pacijenti pokazuju lošiju komplijansu, izbjegavaju uzimanje terapije, dijagnostičke pretrage i preporuke. Sve ovo opravdava češće uključivanje antidepresiva kao odgovora na depresiju kod onkoloških pacijenata.
Pri procjeni i uključivanju antidepresiva treba uzeti u obzir simptome depresije, komorbiditete, kao i profil neželjenih reakcija. Pacijenti s karcinomom u ranoj fazi slični su tipičnom pacijentu kojem je potreban antidepresiv. Ovi pacijenti mogu se efikasno i sigurno liječiti selektivnim inhibitorima ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI) i drugim klasama antidepresiva. Kod pacijenata s uznapredovalom bolešću i povišenim nivoom fizičkog stresa farmakološki tretman je složeniji i izazovniji. Na osnovu rađenih studija i dokazane efikasnosti i sigurnosnog profila, SSRI grupa lijekova je najčešće propisivana u liječenju depresije kod onkoloških pacijenata. Problemi sa srčanim aritmijama, hipotenzijom i antiholinergičkim efektima su minimizirani upotrebom ove grupe lijekova. Generalno, SSRI imaju manje neželjenih reakcija od ostalih antidepresiva.
Iako je oprez na potencijalno neželjene efekte različitih antidepresiva opravdan, često se neželjene reakcije mogu koristiti kao benefiti za onkološkog pacijenta. Naprimjer, pacijenti s agitacijom ili nesanicom mogu imati koristi od sedativnih antidepresiva (npr. tricikličnih antidepresiva – TCA, trazodona ili mirtazapina). Nasuprot tome, bolji izbor za pacijente s umorom ili usporavanjem psihomotorike može biti lijek koji ima manje sedacije (npr. SSRI, bupropion, duloksetin i venlafaksin). Osim toga, neki antidepresivi mogu stimulirati apetit, što je korisno kod onkoloških pacijenata kod kojih je apetit uglavnom smanjen.
Trend liječenja depresije kod onkoloških pacijenata je značajno unaprijeđen, naročito u posljednjoj deceniji
Antidepresivi mogu utjecati i na umanjenje bola kod onkoloških pacijenata, pa tako duloksetin može biti efikasan u smanjenju neuropatskog bola kod pacijenata s karcinomom. Triciklični antidepresivi, također, imaju analgetska svojstva i mogu pojačati efekte opioidnih analgetika. Pacijenti koji doživljavaju bol, posebno neuropatski bol, mogu imati koristi od ovih lijekova, samih ili u kombinaciji s drugim lijekovima.
Nadalje, pacijenti s usporenim motilitetom crijeva ili zadržavanjem mokraće, ili sa stomatitisom koji je posljedica hemoterapije ili radioterapije, trebaju primati lijekove s najmanje izraženim antiholinergičkim efektima (npr. selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina).
S obzirom na to da se željeni učinak antidepresiva postiže tek nakon nekoliko sedmica od početka terapije, uključivanje drugog antidepresiva može dodatno poboljšati rezultate liječenja. Kombinirana terapija antidepresivima značajna je prednost kod odabranih pacijenata. Pacijenti s depresijom i teškim umorom ili psihomotornim usporavanjem, naprimjer, mogu dobiti najviše od kombinacije SSRI, TCA ili mirtazapina plus psihostimulansa. Pacijenti s depresijom i anksioznošću ili nesanicom mogu imati najviše koristi od kombinacije TCA i SSRI ili SSRI i mirtazapina. Ovaj pristup posebno je koristan kod pacijenata s uznapredovalim karcinomom kod kojih je liječenje često složeno, a prioritet je što brže ublažavanje simptoma.
Lijekovi za liječenje karcinoma obično imaju uski terapijski raspon te je bitno izbjegavati promjene njihovih koncentracija. Zato je bitno izbjegavati potencijalne interakcije lijekova. Pri izboru antidepresiva treba sagledati i karakteristike samog karcinoma i afinitet prema CYP2S6.
Neki antidepresivi mogu smanjiti efikasnost hemoterapeutskih lijekova. Dobar primjer ovoga je interakcija određenih SSRI s tamoksifenom kod liječenja karcinoma dojke. Ovom interakcijom i inhibiranjem jetrenog enzima CYP2D6 dolazi do smanjenog metaboliziranja tamoksifena u njegov aktivni metabolit endoksifen. Ovo umanjuje efikasnost lijeka i povećava rizik od recidiva raka dojke. Zbog toga se slabi inhibitori CYP2D6, kao što su venlafaksin, citalopram ili escitalopram, smatraju prvim izborom u terapiji depresije kod pacijenata koji istovremeno primaju tamoksifen. Escitalopram (CITALEA®), kao SSRI izuzetno visoke selektivnosti za receptore, predstavlja empirijski antidepresiv prvog izbora kod onkoloških pacijenata.
Praksa je pokazala da je većina onkoloških pacijenata saradljiva kada je u pitanju prihvatanje propisane antidepresivne terapije od svojih onkologa. Ovo upućuje na važnost educiranja onkologa i bolje razumijevanje depresivnih simptoma, kao i na važnost savladavanja vještina i usvajanja novih znanja u terapiji depresivnih i ostalih psihičkih poremećaja kod ovih, posebno ranjivih pacijenata.
