Pripremila: Prof. dr. Zelija Velija Ašimi
OPĆE PROMJENE
Zahvaljujući novim istraživanjima, tehnologijama i tretmanima koji mogu poboljšati zdravlje i dobrobit ljudi sa dijabetesom, područje zbrinjavanja dijabetesa se brzo mijenja. Američko udruženje za dijabetes (ADA) je sa godišnjim ažuriranjima od 1989. godine lider u kreiranju smjernica za dijabetes. Standardi zbrinjavanja dijabetesa u 2024. uključuju reviziju djela koji se tiče pristupa gdje se pojedinac stavlja u centar zbrinjavanja dijabetesa kao i inkorporacije inkluzivnog jezika. Sve informacije o lijekovima potrebno je provjeriti u lokalnom odobrenom sažetku karakteristika lijeka zbog mogućih razlika u odnosu na odobrenja FDA.
Dijagram toka ispitivanja sumnje na dijabetes tipa 1 kod novodijagnostikovanih odraslih osoba, zasnovan na podacima bijelih evropskih populacija
Promjene po odjeljcima
Odjeljak 1. Poboljšanje njege i unapređenje zdravlja stanovništva
U ovom odjeljku urađeno je ažuriranje kako bi se naglasilo poboljšanje procesa njege i zdravstvenih ishoda, troškova, individualnih preferencija i ciljeva, te teret liječenja gdje se posebno govori o mogućoj ulozi bolničara u zbrinjavanju dijabetesa u zajednici.
Odjeljak 2. Dijagnoza i klasifikacija dijabetesa
Raniji naslov 2. odjeljka promijenjen je u “Dijagnostika i klasifikacija dijabetesa” kako bi se bolje predstavila klinička praksa u stvarnom svijetu (tj. dijagnoza je prije klasifikacije). Dodat je i novi dijagram kako bi se pružio strukturirani okvir za istraživanje sumnje na dijabetes tipa 1 kod novodijagnostikovanih odraslih osoba.
Odjeljak 3. Prevencija ili odlaganje dijabetesa i pridruženih komorbiditeta
U ovom odjeljku dodata je nova preporuka o važnosti praćenja osoba u riziku od razvoja dijabetesa tipa 1. Ova preporuka je dodata kako bi se pozabavila upotrebom teplizumaba, koji je odobren za odgađanje početka stadijuma 2 dijabetesa tipa 1 kod odraslih i djece (8 godina i starijih) sa dijabetesom tipa 1. Lijek teplizumab nije registrovan u Bosni i Hercegovini.
Odjeljak 4. Sveobuhvatna medicinska evaluacija i procjena komorbiditeta
Izmjene su napravljene u pododjeljku “Imunizacije” kako bi se prikazalo razdoblje nakon pandemije COVID-19, a napravljena su i ažuriranja u vezi sa vakcinom protiv respiratornog sincicijalnog virusa kod odraslih sa ≥60 godina starosti sa hroničnim stanjima kao što je dijabetes. Napravljene su značajne promjene u vezi sa bolešću jetre kod osoba sa dijabetesom, a razmatraju se i nedavno predložene promjene u nomenklaturi za steatotičnu bolest jetre.
Odjeljak 5. Omogućavanje pozitivnog zdravstvenog ponašanja i dobrobiti radi poboljšanja zdravstvenih ishoda
Preporuke i tekst Odjeljka 5 su prilagođeni kako bi se fokus stavio na usmjeravanje ponašanja zdravstvenih radnika, a ne osoba sa dijabetesom, čime su usklađeni sa svrhom Standarda njege kao smjernice za zdravstvene radnike. Tekst pododjeljka „Obrazovanje i podrška za samoupravljanje dijabetesom“ ažuriran je kako bi odražavao važnost rješavanja prepreka u korištenju ove usluge kao i uključivanje telezdravstva i digitalnih intervencija.
U pododjeljak „Terapija medicinske ishrane“ dodata je preporuka o inkluzivnim obrascima ishrane za sve osobe sa dijabetesom, a preporuka 5.20 je ažurirana kako bi se naglasilo uključivanje zdravih masti u kontekstu mediteranskog stila prehrane. Dodan je i pododjeljak o vjerskom postu i uveden je koncept hrononutricije (utjecaj jela na cirkadijalne ritmove). Tekst pododjeljka “Fizička aktivnost”, je ažuriran sa raspravom o primjeni i prednostima intervalnog treninga visokog intenziteta. Pododjeljak “Prestanak pušenja: duhan, e-cigarete i kanabis” ažuriran je i uključuje raspravu o kanabisu.
Odjeljak 6. Glikemijski ciljevi i hipoglikemija
Naslov odjeljka 6 je promijenjen u „Glikemijski ciljevi i hipoglikemija“, a sadržaj hipoglikemije u Standardima njege objedinjen je u ovom odjeljku. Preporuka 6.1 je ažurirana kako bi uključila češću procjenu glikemije. Pododjeljci “Smanjenje glukoze i mikrovaskularne komplikacije” i “Smanjenje glukoze i ishodi kardiovaskularnih bolesti” su ažurirani kako bi uključili dokaze kliničkih ispitivanja strogog upravljanja glikemijom i time se stavili u kontekst novijih lijekova za dijabetes sa korisnim kardiovaskularnim i bubrežnim efektima. Nekoliko preporuka je dodato i ažurirano u okviru pododjeljka “Procjena hipoglikemije, prevencija i liječenje”. Preporuka 6.11d je dodata kako bi se istakle prednosti primjene kontinuiranog praćenja glukoze (CGM) za prevenciju hipoglikemije. Preporuka 6.12 je revidirana kako bi se pružile smjernice za liječenje hipoglikemije koje uključuju pojedince koji koriste automatizovane sisteme za isporuku inzulina (AID). Preporuka 6.13 je revidirana kako bi se razjasnili kriterijumi za propisivanje glukagona. Tabela 6.6 je dodata da sumira trenutno dostupne proizvode glukagona i njihove mjesečne troškove. Preporuka 6.14 je dodata kako bi se odgovorilo na potrebu edukacije pacijenata za prevenciju i liječenje hipoglikemije, posebno za korisnike inzulina. Preporuke 6.15 i 6.16 su ažurirane kako bi se saopćilo kako hipoglikemijski događaji treba da modifikuju plan liječenja dijabetesa i da upute kliničare na korištenje intervencija zasnovanih na dokazima kako bi ponovo uspostavili svijest o hipoglikemiji.
Odjeljak 7. Tehnologija u dijabetesu
Preporuka 7.2 je dodata kako bi se naglasila potreba da se CGM uvede što ranije kod dijabetesa tipa 1, čak i pri postavljanju dijagnoze, kako bi se promoviralo rano postizanje glikemijskih ciljeva. Dodata je preporuka 7.3 kako bi se naglasilo da zdravstveni radnici treba da steknu dovoljno znanja o primjeni tehnologije u dijabetesu, a tekst je proširen raspravom o potrebi znanja i kompetencija za multidisciplinarne timove koji vode brigu o dijabetesu.
Preporuka 7.8 je modificirana kako bi se uskladila s Odjeljkom 14, “Djeca i adolescenti”, kako bi se podržalo rano uvođenje inzulinske pumpe i/ili AID sistema za osobe sa dijabetesom tipa 1, čak i pri postavljanju dijagnoze.
Preporuka 7.15 je ažurirana dijelom koji odražava prednost povremenog CGM skeniranja kod manje intenzivno liječenih osoba s dijabetesom tipa 2. Tekst o CGM je proširen sa sistemima koji su odobreni za integraciju sa AID sistemima kao i dijelom o prednostima upotrebe CGM kod dijabetesa tipa 2 za one koji koriste neintenzivnu inzulinsku terapiju i/ili ne koriste inzulinsku terapiju, kod trudnica sa dijabetesom kao i nastavak lične upotrebe CGM-a kod hospitaliziranih osoba s dijabetesom. Osim toga, tekst je ažuriran prijedlozima za pojednostavljenje pristupa tumačenju CGM-a različitim metodama, kao što je pregled glikemijskih trendova kako bi se modificirali terapijski pristupi.
Jezik u Odjeljku 8. Upravljanje gojaznošću i težinom u prevenciji i dijabetesa tipa 2, je izmijenjen tako da bude usmjeren na osobu i da se naglasi važnost upravljanja težinom u cjelokupnom kontekstu liječenja osoba s dijabetesom, te promovira pristup liječenja dijabetesa zasnovanom na težini. Dodata je preporuka 8.6 kako bi se naglasilo da pristupi liječenju gojaznosti trebaju biti individualizirani i da se bilo koji od utvrđenih pristupa (tj. intenzivne bihejvioralne intervencije, farmakološko liječenje ili metabolička hirurgija) može uzeti u obzir kod gojaznih osoba sa ili bez dijabetesa. Dodata je preporuka 8.17 kako bi se uključili agonisti receptora peptida 1 (GLP-1) sličnog glukagonu ili dvostruki insulinotropni polipeptid (GIP) zavisan od glukoze (GIP) i agonist receptora GLP-1 sa većom djelotvornošću kao poželjna farmakoterapija za upravljanje gojaznošću kod osoba s dijabetesom.
Odjeljak 9. Farmakološki pristupi liječenju glikemije
Preporuka 9.2 je ažurirana i odražava preferenciju analoga inzulina ili inhaliranog inzulina nad humanim inzulinima koji se injektiraju kako bi se smanjio rizik od hipoglikemije za većinu odraslih osoba s dijabetesom tipa 1. Preporuka 9.14 naglašava važnost rane kombinirane terapije čime se skraćuje vrijeme do postizanja individualiziranih ciljeva liječenja za odrasle sa dijabetesom tipa 2. Preporuka 9.17 je dodata kako bi se naglasila važnost intenziviranja liječenja i kombinacije pristupa koji se odnose na kontrolu tjelesne težine i njihovo usklađivanje s ciljevima upravljanja glikemijom za odrasle s dijabetesom tipa 2. Za odrasle sa dijabetesom tipa 2 koji imaju srčanu insuficijenciju, dodata je preporuka 9.19 koja preporučuje inhibitore natrijum-glukoznog kotransportera 2 (SGLT2) za upravljanje glikemijom i prevenciju hospitalizacija od srčane insuficijencije. Preporuke 9.20 i 9.21 odražavaju individualizirane preporuke za osobe sa dijabetesom tipa 2 i hroničnom bolesti bubrega. Preporuka 9.23 je ažurirana kako bi uključila dvostruki agonist GIP i GLP-1 receptora kao dodatnu opciju za bolje upravljanje glikemijom koja je poželjnija od inzulina. Lijekovi iz ove grupe trenutno nisu dostupni u Bosni i Hercegovini. Preporuka 9.24 je ažurirana u smislu potrebe za ponovnu procjenu doziranja inzulina nakon dodavanja GLP-1 receptora agonista ili dvostrukih agonista GIP i GLP-1 receptora. Preporuka 9.25 je proširena kako bi uključila sve lijekove za snižavanje glukoze ako je to opravdano za dodatne korisne efekte (npr. upravljanje težinom, kardiometaboličke prednosti ili koristi za bubrege) za ciljeve liječenja.
Odjeljak 10. Kardiovaskularne bolesti i upravljanje rizikom
Preporuka 10.12 je revidirana tako da preporučuje praćenje serumskog kreatinina, procijenjene brzine glomerularne filtracije i kalija unutar 7-14 dana nakon početka liječenja ACE inhibitorom, blokatorom angiotenzinskih receptora, agonistom mineralokortikoidnih receptora ili diuretikom. Dodata je preporuka 10.24 koja uključuje liječenje bempedoinskom kiselinom za osobe s dijabetesom i bez utvrđene kardiovaskularne bolesti a koje ne podnose terapiju statinima. Pored toga, Preporuka 10.28b preporučuje terapiju inhibitorima bempedoične kiseline ili proprotein konvertaze subtilizin/keksin tip 9 (PCSK9) uz tretman monoklonskim antitijelima ili inklisiran siRNA kao alternativnu terapiju za snižavanje holesterola. Preporuke 10.39a i 10.39b su dodane kako bi uključile skrining odraslih sa dijabetesom za asimptomatsku srčanu insuficijenciju mjerenjem nivoa natriuretskog peptida, i time se preveniralo napredovanje u simptomatsku fazu srčane insuficijencije. Preporuka 10.42a je ažurirana uz preporuku za SGLT2 inhibitor ili SGLT1/2 inhibitor za osobe sa dijabetesom i utvrđenom srčanom insuficijencijom sa očuvanom ili smanjenom ejekcijskom frakcijom, kako bi se smanjio rizik od pogoršanja srčane insuficijencije i kardiovaskularne smrti.
Odjeljak 11. Hronična bolest bubrega i upravljanje rizikom
Odjeljak 11 je ažuriran kako bi se uskladio s najnovijim konsenzusnim izvještajem o upravljanju dijabetesom kod hronične bolesti bubrega od strane ADA i Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Preporuka 11.4a je ažurirana kako bi uključila ulogu ACE inhibitora ili blokatora angiotenzinskih receptora u sprječavanju progresije bolesti bubrega i smanjenju kardiovaskularnih događaja. Slika 11.1 je ažurirana i ilustruje progresiju hronične bolesti bubrega, učestalost posjeta i upućivanje na nefrologiju prema brzini glomerularne filtracije i albuminuriji. Slika 11.2 je dodana kako bi se predstavio holistički pristup za poboljšanje ishoda kod osoba sa dijabetesom i hroničnom bubrežnom bolesti.
Odjeljak 12. Retinopatija, neuropatija i njega stopala
Preporuka 12.6 je ažurirana kako bi ukazala na primjenu algoritama umjetne inteligencije koje je odobrila FDA, a tekst je ažuriran s detaljima odobrenog algoritma umjetne inteligencije i kliničkim ispitivanjima.
Odjeljak 13. Starije odrasle osobe
Preporuka 13.6 je izmijenjena kako bi se uskladila s revidiranim pravilima o nadoknadi troškova Medicare-a koji dozvoljavaju CGM za odrasle sa dijabetesom tipa 2. Preporuke 13.16a–13.16d su ažurirane kako bi se naglasila potreba za deintenziviranjem terapije, posebno lijekovima koji izazivaju hipoglikemiju (kao što su inzulin, sulfonilurea i meglitinidi). Ove preporuke također predlažu prelazak na klase lijekova za snižavanje glukoze sa manjim rizikom od hipoglikemije kako bi se postigli individualni ciljevi glikemije. Osim toga, liječenje starijih osoba sa dijabetesom i drugim komorbiditetom (npr. aterosklerotična kardiovaskularna bolest, zatajenje srca i/ili hronična bolest bubrega) trebaju uključivati lijekove koji smanjuju kardiorenalni rizik, bez obzira na glikemiju.
Odjeljak 14. Djeca i adolescenti
Dodata je preporuka 14.4 kako bi se navela potreba za prilagođavanjem doze inzulina prema sastavu obroka. Preporuke 14.68 i 14.70 su ažurirane kako bi se razmotrilo uključenje empagliflozina prije započinjanja i/ili intenziviranja terapije inzulinom.
Odjeljak 15. Liječenje dijabetesa u trudnoći
“Reproduktivni potencijal” je promijenjen u “potencijal za rađanje” u cijelom odjeljku kako bi bio precizniji. “Žene” je promijenjeno u “pojedinci” u cijelom odjeljku. U pododjeljku “Glikemijski ciljevi u trudnoći”, preporuka 15.7 je izmijenjena i glasi da sve trudne osobe s dijabetesom trebaju pratiti nivoe glukoze u krvi natašte, prije i nakon obroka, a preporuka 15.10 je ažurirana i uključuje upotrebu CGM-a za trudnice sa dijabetesom tipa 1 te podstiče upotrebu CGM-a kod trudnica sa dijabetesom tipa 2 ili gestacijskim dijabetes melitusom (GDM). Preporuka 15.15 je ažurirana uz napomenu da se metformin i glibenklamid, pojedinačno ili u kombinaciji, ne smiju koristiti kao lijekovi prve linije za liječenje hiperglikemije u trudnoći.
Odjeljak 16. Zbrinjavanje dijabetesa u bolnici
Dodana je preporuka za kontinuiranu upotrebu ličnih CGM uređaja u stacionarnom okruženju ako je klinički prikladno. Preporučuje se personalizirani pristup za postizanje glikemijskih ciljeva tokom cijelog boravka u bolnici. U pododjeljku “Perioperativna njega” dodana je izjava o bezbjednoj upotrebi agonista GLP-1 receptora u perioperativnom periodu.
Za liječenje dijabetičke ketoacidoze i hiperglikemijskog hiperosmolarnog stanja, tekst je proširen i uključuje protokol koji vodi medicinska sestra s promjenjivim protokolom zasnovanom na vrijednostima glukoze.
Dodata je preporuka o upotrebi SGLT2 inhibitora kod osoba sa dijabetesom tipa 2 i srčanom insuficijencijom tokom hospitalizacije kao i da SGLT2 inhibitore treba nastaviti nakon oporavka od akutne bolesti ukoliko nema kontraindikacija.
Diabetes Care 2024;47(Suppl. 1):S5–S10 | https://doi.org/10.2337/dc24-SREV
Članak je sponzorisan od strane kompanije Novo Nordisk pharma d.o.o.
